Организация и финансирование региональной системы обязательного медицинского страхования тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Стоноженко, Инна Валерьевна

Введение.

Глава 1. Система обязательного медицинского страхования: принципы организации и финансирования.

1.1. Опыт реформирования системы здравоохранения в РФ.

1.2. Экономическое содержание обязательного медицинского страхования и его роль в системе здравоохранения.

1.3. Региональная система обязательного медицинского страхования.

Глава 2. Организация и финансирование системы обязательного медицинского страхования в регионе (на примере г. Санкт-Петербурга).

2.1. Формирование финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга.

2.2. Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга.

2.3. Финансирование медицинских учреждений.

Глава 3. Совершенствование финансового механизма и организационной структуры системы обязательного медицинского страхования.

3.1. Основные факторы и ограничения развития региональной системы обязательного медицинского страхования.

3.2. Направления совершенствования системы обязательного медицинского страхования.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Организация и финансирование региональной системы обязательного медицинского страхования"

Реальным шагом на пути реформирования отечественной системы здравоохранения стало введение обязательного медицинского страхования как формы организации социальной защиты населения. В результате преобразований был выработан механизм поступления в сферу здравоохранения дополнительных средств, произошла децентрализация системы управления отраслью, введены механизмы оплаты медицинской помощи в зависимости от ее объема и качества, а также контроля целевого использования средств, расширились права граждан в получении медицинской помощи. Иными словами, обязательное медицинское страхование явилось важным элементом подготовки медицины к работе в рыночных условиях.

Однако проведенная реформа не дала ожидаемых социально-экономических результатов. На фоне ухудшающейся медико-демографической ситуации отечественная система оказания медицинской помощи продолжает функционировать с чрезвычайно низкой эффективностью. Сохраняется дефицитность средств системы обязательного медицинского страхования, существуют серьезные различия по территориям в общей величине страховых средств, обусловленные неодинаковыми социально-экономическими условиями в регионах, снижается качество и доступность медицинской помощи. Все это предопределяет необходимость анализа результатов проведенной реформы, установления причин неэффективности предложенной системы страхования и определения перспектив сохранения и дальнейшего развития системы ОМС, как важной составляющей социального страхования.

Проводимые исследования в области организации и финансирования системы обязательного медицинского страхования не затрагивают комплексное изучение вопросов организации и финансирования системы ОМС на региональном уровне, что представляется не достаточно оправданным.

Во-первых, в результате реформирования сферы здравоохранения существенно возрастает роль субъектов РФ в системе управления отраслью.

Во-вторых, особенностью медицинских услуг является их локальность, определенная замкнутость на конкретные, административно-территориальные единицы, и, следовательно, наиболее эффективно их производство может быть организовано на региональном уровне, с учетом особенностей жизни населения, уровня развития социально-экономических структур территории, потребностей в медицинской помощи.

В-третьих, неодинаковые социально-экономические условия развития регионов приводят к различным вариантам реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Это означает, что объективно население поставлено в неравные условия медицинского обслуживания на территории страны.

В настоящее время требуются комплексные исследования региональных аспектов организации и финансирования системы обязательного медицинского страхования. Научно-практическая значимость и недостаточная разработанность этих вопросов предопределили выбор данной темы диссертационного исследования.

Цель и задачи исследования. Исходя из вышеизложенного, целью диссертационной работы стало комплексное исследование финансового механизма и организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на региональном уровне, и разработка на этой основе предложений по их совершенствованию.

Для реализации поставленной цели в работе поставлены следующие задачи, определившие логику исследования:

- на основе критического анализа существующих теоретических и практических исследований в области организации и финансирования здравоохранения определить роль обязательного медицинского страхования в системе здравоохранения и обосновать необходимость его дальнейшего развития;

- обобщить зарубежный и отечественный опыт организации и финансирования здравоохранения и выявить характерные особенности сформировавшейся в России системы обязательного медицинского страхования;

- определить субъекты региональной системы обязательного медицинского страхования, их функции, место в системе медицинского страхования территориального уровня и провести анализ взаимосвязей между ними с точки зрения страхового механизма;

- исследовать порядок формирования и использования финансовых ресурсов региональной системы обязательного медицинского страхования и на основе всестороннего статистического анализа установить основные тенденции реализации финансового потенциала системы;

- выявить и систематизировать факторы и ограничения развития региональной системы обязательного медицинского страхования, и на этой основе определить перспективные варианты развития системы обязательного медицинского страхования;

- разработать предложения по совершенствованию организационной структуры и финансового механизма системы обязательного медицинского страхования.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования выбрана система обязательного медицинского страхования территориального уровня. Анализ проводился на основе данных о системе обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга.

Предметом исследования стали организационные и финансовые особенности системы обязательного медицинского страхования регионального уровня в современных экономических условиях.

Методология и методика исследования. С целью решения поставленных задач в процессе исследования использовались методы системного и сравнительного анализа, статистической обработки эмпирических данных и графической интерпретации рассматриваемых явлений и процессов.

В качестве теоретической и методологической основы исследования были взяты работы отечественных и зарубежных ученых и специалистов в области экономики и организации здравоохранения, изложенные в научных трудах, периодических изданиях, учебной и справочной литературе, методических и практических пособиях.

Информационную базу исследования составили:

- Бюджетный Кодекс РФ, Налоговый Кодекс РФ, Законы РФ в области организации и финансирования здравоохранения, Постановления Правительства РФ, методические и нормативные материалы Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

- Законы Санкт-Петербурга, распоряжения Губернатора Санкт-Петербурга, нормативные материалы Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и городского Территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- материалы статистических органов, Санкт-Петербургского Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций города.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что на основе всестороннего комплексного анализа современного состояния страховой медицины предложены организационные и финансовые меры по совершенствованию региональной системы обязательного медицинского страхования.

Наиболее существенными являются следующие результаты, характеризующие научную новизну диссертации:

- определены характерные особенности отечественной системы обязательного медицинского страхования как отрасли государственного социального страхования;

- уточнено с позиции использования страхового механизма понятие «системы обязательного медицинского страхования», представляющей собой взаимосвязанную совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования, распределения и использования внебюджетных фондов ОМС;

- введено в научный оборот понятие «региональной системы обязательного медицинского страхования», являющееся ключевым термином, характеризующим специфику страховых отношений по поводу формирования территориальных фондов ОМС и использования их финансовых ресурсов для обеспечения территориальной программы ОМС граждан;

- проведена оценка финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга и выявлены основные тенденции формирования и использования финансового потенциала региональной системы ОМС;

- дана оценка деятельности субъектов региональной системы ОМС г. Санкт-Петербурга как участников страхового процесса;

- определены и систематизированы с точки зрения возможности и необходимости управления факторы и ограничения развития региональной системы обязательного медицинского страхования;

- проведен сравнительный анализ перспективных вариантов развития здравоохранения РФ и предложены меры по совершенствованию функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость проведенного исследования состоит в возможности применения полученных выводов и рекомендаций в практической деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций.

Материалы диссертационного исследования могут найти применение в процессе обучения и профессиональной подготовки и переподготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования, а также при изучении дисциплин «Социальное страхование», «Экономика здравоохранения», «Финансы страховых компаний».

Апробация результатов исследования.

Результаты проведенного исследования были изложены на научной сессии профессорско-преподавательского состава, научных сотрудников и аспирантов Санкт-Петербургского Государственного Университета Экономики и

Финансов (Санкт-Петербург, 1998 г.), втором всероссийском экономическом форуме студентов и молодых ученых «Возрождение и перспективы роста экономики современной России» (Санкт-Петербург, 1999 г.), третьем всероссийском экономическом форуме студентов и молодых ученых «Перспективы развития российской экономики в новом тысячелетии» (Санкт-Петербург, 2000 г.).

По теме диссертационного исследования автором опубликовано 5 работ, общим объемом 0,5 п.л.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Стоноженко, Инна Валерьевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате диссертационного исследования организационной структуры и финансового механизма системы обязательного медицинского страхования на региональном уровне, автором были получены следующие теоретические и практические результаты.

Введение в условиях постоянного дефицита бюджетного финансирования здравоохранения и легализации платных медицинских услуг, государственной системы обязательного медицинского страхования позволило смягчить социальные последствия реформирования экономики, обеспечив приток в здравоохранение дополнительных к бюджетным ассигнованиям средств. Однако в противоречие к концепции проводимой реформы, подразумевающей страховые средства в качестве дополнительного источника поступления средств в здравоохранение, анализ практических результатов финансирования здравоохранения РФ показал, что страховая медицина фактически не дополнила, как предполагалось, финансирование здравоохранения, а заменила бюджетный источник средств на медицинское обслуживание работающего населения и частично - неработающего населения.

На основе обобщения отечественной литературы, посвященной проблемам обязательного медицинского страхования, было установлено отсутствие практики толкования понятия «системы обязательного медицинского страхования» с позиции использования страхового механизма. Углубленное изучение теоретических и практических положений позволили автору прийти к выводу, что «система обязательного медицинского страхования» представляет собой взаимосвязанную совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования, распределения и использования внебюджетных фондов ОМС.

Дополнительный критический анализ зарубежной практики организации и финансирования здравоохранения позволил определить характерные особенности отечественной системы обязательного медицинского страхования как отрасли государственного социального страхования, а именно:

- полисубъектная структура управления, при которой на территории РФ в целом управление средствами обязательного медицинского страхования осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ -территориальные фонды ОМС;

- ограниченная компенсация только медицинских расходов, не включающая покрытие потери дохода в течение временной нетрудоспособности;

- индивидуальный принцип обязательного медицинского страхования, когда страховые взносы вносятся индивидуально за каждого застрахованного, в противовес семейному принципу страхования, действующему за рубежом; уплата страховых взносов осуществляется работодателями и государством, где государство приравнивается к страхователю, обязанному вносить взносы за неработающее население. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС;

- в организации государственной системы обязательного медицинского страхования задействованы коммерческие компании — страховые медицинские организации, осуществляющие свою деятельность на договорной основе;

- всеобщность обязательного медицинского страхования, заключающаяся в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС. Зарубежная практика показывает, что обязательное медицинское страхование устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения.

На основе комплексного исследования регионального уровня организации и финансирования системы обязательного медицинского страхования автор сформулировал определение понятия «региональной системы обязательного медицинского страхования», являющегося ключевым термином, при проведении комплексного исследования ОМС на региональном уровне. Под «региональной системой обязательного медицинского страхования» понимается взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС, действующих на данной территории, и отношений между ними по поводу предоставления гражданам медицинской помощи в объемах и на условиях, предусмотренных Территориальной программой ОМС.

Выявлены особенности регионального уровня организации и финансирования системы ОМС, которые сводятся к следующему:

- наличие двух страхователей: хозяйствующих субъектов, уплачивающих страховые взносы за работающее население, и органов исполнительной власти территорий, осуществляющих платежи на страхование неработающего населения;

- наличие двух страховщиков - когда единый страховой процесс поделен между территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями.

В первом случае, участие в финансировании региональной системы ОМС бюджета субъектов РФ делает систему ОМС зависимой от бюджетных приоритетов, возможностей и целевых установок властей. Во втором, -разделение страхового процесса между ТФ ОМС и страховыми компаниями увеличивает стоимость содержания региональной системы ОМС и приводит к дублированию функций.

Всестороннее исследование системы обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга, являющейся классическим примером региональной системы ОМС, функционирующей по законодательной схеме выявило, что во-первых, существующая в регионе модель организации системы ОМС является дорогостоящей, поскольку в среднем около 14 % средств, поступивших в систему, оседает в ТФ ОМС и около 4 % - в страховых медицинских организациях. Таким образом, медицинские учреждения, действующие в системе ОМС города, получают в среднем не более 82 % средств, поступивших в систему.

Во-вторых, результатом применения «территориального» принципа организации системы ОМС в регионе явилось то, что около 65 % страховых средств концентрировались в 5 из 26 действующих на территории города страховых медицинских организациях, застраховавших на 01.01.2001г. 74,6 % населения, при этом, 36,2 % населения застраховало государственное предприятие «Городская страховая медицинская компания». Следствием этого является отсутствие конкурентной борьбы между страховыми компаниями.

В-третьих, органы исполнительной власти занижают нормативы взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В общей структуре поступлений в систему ОМС города наблюдается стойкая тенденция увеличения доли страховых взносов на занятое население (с 57, 0 % в 1994г. до 76,1 % в 2000г.), при одновременном снижении доли платежей из бюджета за незанятое население (с 37,8 % в 1994г. до 21,6 % в 2000г.). При этом удельный вес работающих и неработающих граждан в общей численности населения города с 1994 года значительно не менялся, и составляет в среднем 49, 3 % и 50, 7 % соответственно. Даже при допущении равного потребления медицинских услуг всеми половозрастными группами взносы из бюджета города должны составлять не менее 50 % в объеме средств обязательного медицинского страхования. При этом, начиная с 1997 года, процент выполнения плана поступлений из бюджета платежей за неработающее население превышает 100 %.

В-четвертых, сравнение обеспеченности одного работающего страховыми взносами с подушевым нормативом финансирования показало, что фактический тариф страховых взносов за работающее население в Санкт-Петербурге составляет 1,64 %. Оставшиеся средства направляются на покрытие недостатка платежей из бюджета за неработающее население (за счет средств бюджета покрывается 15,7 % норматива финансирования одного неработающего).

В-пятых, анализ статистических данных показал, что потенциал роста объемов поступлений в систему ОМС региона практически исчерпан, при отсутствии качественных изменений в использовании имеющихся финансовых ресурсов. Основную долю расходов системы ОМС (67 %) составляет оплата дорогостоящей стационарной помощи. Снижается удельных вес расходов на финансирование территориальной программы ОМС (с 93,1 % в 1995г. до 80,6 % в 2000г.) при одновременном увеличении доли страховых средств, направляемых на финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению (с 1,6 % в 1995г. до 16,2 % в 2000г.). Это происходит за счет того, что бюджет, в счет платежей за неработающее население, осуществляет целевое финансирование отдельных статей расходов стационаров города, входящих в систему ОМС и подведомственных Комитету по здравоохранению.

На основе теоретического и эмпирического анализа автор определил и систематизировал с точки зрения возможности управления факторы и ограничения развития региональной системы ОМС.

Общими факторами, на которые регион не может оказывать влияния, являются: состояние экономики страны, определяющее расходы на здравоохранение; состояние и направления развития бюджетной и налоговой систем; объем государственных гарантий в области предоставления медицинской помощи; состояние здравоохранения (доступность, качество, стоимость медицинской помощи) и принятые направления его стабилизации; состояние и тенденции развития законодательства в области страхования; роль органов государственной власти и тенденции ее изменения в управлении здравоохранением.

Индивидуальными факторами, которыми регион может управлять, являются: используемая в регионе модель организации системы ОМС; медико-демографическая ситуация в регионе, определяющая уровень и характер потребления медицинских услуг; половозрастная структура и уровень занятости населения, определяющие нагрузку бюджета и страхователей -хозяйствующих субъектов по уплате страховых взносов; величина фонда оплаты труда региона, от которого зависит размер поступлений страховых взносов за работающее население, а также величина регионального бюджета на здравоохранение, предусматривающего расходы по взносам за неработающее население.

Существуют ограничения, влияющие на развитие региональной системы ОМС. Во-первых, это базовые ограничения, свойственные имеющемуся уровню социально-экономического развития, а именно: ограниченные финансовые ресурсы; не прогнозируемость динамики цен; отсутствие надежных сфер вложения временно свободных средств; инфляция; устойчивая тенденция роста заболеваемости и смертности населения (в т. ч. в трудоспособном возрасте) и как следствие старение населения, что увеличивает объемы потребления медицинской помощи, и в свою очередь приводит к росту расходов на здравоохранение.

Во-вторых, специфические ограничения, характерные для системы ОМС: участие в финансировании системы ОМС бюджета субъектов РФ, делающее систему ОМС зависимой от бюджетных приоритетов; отсутствие законодательно установленного норматива платежей из бюджета за неработающее население и как следствие несоответствие размера предусмотренного в бюджетах платежа фактической численности неработающего населения субъекта РФ; разделение страхового процесса между ТФ ОМС и страховыми организациями, снижающее эффективность страхования; отсутствие в базовой программе ОМС финансовых показателей, в результате чего стоимость Территориальных программ определяется исходя из суммы собранных страховых средств; отсутствие федеральных медико-экономических стандартов медицинской помощи.

В-третьих, это частные ограничения, индивидуальные для каждого региона: уровень заболеваемости; отраслевая специфика трудовых ресурсов; достигнутые показатели развития материально-технической и лечебной базы здравоохранения к моменту введения ОМС; несоответствие региональной нормативно-правовой базы ОМС федеральному законодательству.

С учетом всех факторов и ограничений развития, в целях повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования, по мнению автора, необходимо предпринять:

1) Финансовые меры, подразумевающие: а) переход на формирование средств здравоохранения преимущественно за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Это означает законодательное закрепление семейного принципа страхования, когда иждивенцы будут страховаться вместе с главой семьи, по месту его работы, а пенсионеры - по месту прежней работы. За счет средств бюджетов субъектов РФ будут уплачиваться взносы на страхование одиноких неработающих лиц и определенных категорий граждан (лиц БОМЖ, детей, от которых отказались родители и т.д.); б) усиление целенаправленности бюджетного участия в финансировании ОМС путем введения и законодательного закрепления порядка целевых поступлений от специальных налогов на вредные для здоровья (в первую очередь табачные и алкогольные) изделия и дорогостоящие товары, а также путем выделения в составе определенных налогов (к примеру, налога с продаж) целевой части для финансирования системы ОМС; в) законодательное закрепление дифференцированного тарифа страховых взносов, зависящего от уровня заболеваемости на предприятии, с целью увеличения экономической заинтересованности работодателей в проведении профилактических мероприятий.

2) В целях оптимизации организационной структуры ОМС, объединить в единый комплекс страхование и медицинское обслуживание, т.е. создать медико-страховые объединения, сочетающие функцию оказания и финансирования медицинской помощи, имеющие единую структуру управления, включающую в себя руководителей страховой компании и медицинских учреждений, с которыми заключены договорные отношения.

3) Дополнительные меры, подразумевающие: а) разработку единой программы профилактических мероприятий, где исходя из структуры патологии в регионе, сопровождающейся наибольшими трудовыми и социальными потерями, с учетом формирующих их факторов риска, будут прописаны конкретные мероприятия, направленные на минимизацию потерь, а также источники их финансирования, и ответственные исполнители; б) привлечение личных средств граждан для чего потребуется разработка перечня медицинских услуг, входящих в программу ОМС, за которые будут осуществляться доплаты.

Однако на сегодняшний день в существующей законодательной форме и применяемых методах финансирования система обязательного медицинского страхования не способна самостоятельно решить проблемы медицинского обслуживания. Приоритетными направлениями развития здравоохранения автор считает:

- создание системы здравоохранения, сочетающей бюджетное здравоохранение, обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование, где застрахованный контингент населения будет строго закреплен за соответствующими страхователями: государством, работодателем и в добровольном медицинском страховании - самостоятельно;

- создание системы медико-социального страхования, сочетающей выплату пособий по временной нетрудоспособности и оплату медицинских услуг путем интеграции деятельности фондов обязательного медицинского страхования и фонда социального страхования, что позволит упорядочить и привести в соответствие социальные гарантии населению с финансовыми возможностями государства.