Совершенствование институциональных условий и инструментов оказания медицинских услуг тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Совершенствование институциональных условий и инструментов оказания медицинских услуг"

На правах рукописи

0846Q3657

ЛЕСНИЧЕНКО Елена Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ И ИНСТРУМЕНТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Специальность 08.00.05 - экономика и управление народным хшяНстпом: экономика, организация н управление предприятиями, очраслями, комплексами (сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата -экономических наук

Кисловодск - 2010

1 7 ИЮН 2910

004603657

Работа выполнена п НЧОУ ВПО «Южный институ т менеджмента»

Официальные оппоненты

Ведущая организация

Научный руководитель

кандидат экономических наук, профессор

Янова Валентина Васильевна

доктор экономических наук, профессор

Мамедов Октай Юсуфович

кандидат экономических наук, профессор

Колядин Александр Петрович

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет сервиса и экономики»

Защита состоится 15 июня 2010 года в 10-00 часов на заседании объединенного совета ДМ.521.002.01 при НОУ НПО «Кисловодский институт экономики и права» по адресу: 357700, г. Кисловодск, ул. Розы Люксембург, 42.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НОУ ВПО «Кисловодский институт экономики и права».

Автореферат разослан 14 мая 2010 шла.

Бостлнова А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследовании. Здоровье граждан в обществе является оснопой благополучия нации, се экономического и социального процветания. Медицинская услуга - это та деятельность, благодаря которой обеспечивается здоровье населения. Тем не менее, сфера здравоохранения, в которой оказываются медицинские услуги, относится к числу одной из наиболее институционально проблемных и недостаточно изученных.

Рыночные преобразования в России требуют критического осмысления прежнего опыта управления и хозяйствования в сфере здравоохранения, оценка результатов реформирования и обоснования новых теоретических подходов к разработке и созданию эффективной системы ценообразования, адекватной задачам современного этапа развития народного хозяйства России

В советскую эпоху государство расходы по удовлетворению одной из важнейших потребностей общества - сохранение жизни и здоровья населения -оплачивало из фонда потребления. С 1991г. государство постепенно делегировало свои полномочия по оплате расходов за оказанную медицинскую помощь гражданам РФ фонду обязательного медицинского страхования (ОМС), но механизм ценообразования остался прежним. С введением системы ОМС затратная методология переместилась из области стоимости медицинских услуг в область страховых взносов, в которой оперируют методами и инструментами страхового дела. В настоящее время фонд ОМС является основным и единственным распорядителем денежных средств на рынке страховых медицинских услуг.

В ноябре 20091'. в послании Президента РФ Федеральному собранию было признано, что «обязательное медицинское страхование так и не стало у нас действенным. Права застрахованных граждан в полной мере не обеспечены. Несмотря на законодательно закрепленную возможность выбора страховых организаций, медицинских учреждений, выбора просто самого врача - в реальной жизни такой выбор практически отсутствует. Л при росте платных услуг все еще медленно развивается добровольное медицинское страхование. Все это никак не способствует развитию конкурентной среды в здравоохранении».'

Несоответствие цеп па медицинские услуги издержкам их производства, несогласованность действий государственного аппарата в финансовой и медицинской сферах приводят к тяжелому состоянию отечественной медицинской отрасли и блокируют воспроизводство основных фондов здравоохранения и развитие медицинской и экономической наук.

Изложенная закономерность функционирования отрасли порождает архаичность экономики здравоохранения и социальную несправедливость в обществе. ')то приводит к дисбалансу спроси и предложения на медицинские услуги и условиях постиндустриального общества. Все вышеназванные проблемы требуют неординарных решении.

Проблемы такого порядка наблюдаются не только в отечественном здравоохранении, но и во всем мире, независимо от системы здравоохранения. Они требуют поиска и внедрения новых подходов, форм и методов

1 11ослапие 11ре шлеиьч 1>ф Федеральному Собранию !'Ф 01 11 Л009г.

эффективного управления оказания медицинских услуг-, не снижая при этом их социальной значимости.

Выход из сложившегося положения может состоять н развитии применения страховых инструментов на рынке медицинских услуг. Для этого следует подойти дифференцированно к институциональным условиям и инструментам оказания и формам оплаты за медицинские услуги. В частности, следует обратить внимание на институт страхования, но не п том виде, в котором он представлен в настоящее время на рынке медицинских услуг в виде ОМС и ДМС. Разумно построенная система государственных гарантий в медико-социальном обеспечении создаст институциональные условия развитию страхового института, эффективно мобилизующего и инвестирующего в собственное здоровье личные сбережения граждан.

Степень изученности проблемы. Основные методологические подходы и теоретические основы исследования преобразования экономических процессов в области нематериального производства, к которой относится сфера здравоохранения, разработаны в классических трудах западных политэкономистов: Ф. Бастиа, Л. Вальрас, Ф. Визср, Р. Мальтус, К. Маркс, А. Маршалл, К. Менгср, Д. Риккардо, Л. Смит, Дж. Хикс, И. Шумпстср и др., а также российских ученых: II. Гиляров-Платопов, 11. Зибер, М. Туган-Нараповский и др.

"Теоретическому развитию вопросов сферы услуг в разное время были посвящены работы Л. Абалкина,"). Агабабьяиа, В. -Александрова; А. Алымова, В. Гюгаепко, К. Вальтуха, А. Глухова, Л. Готского, А. Дулова, П. Елохова; А. Колядина, И. Линсица, А. Мазараки, В. Медведева, О. Мамедова, П. Олдака, Т. Поляковой, Г;,'Попова, М. Росеипского, М. Солодкова, С. Струмилйпа и др.

Вопросы сущности медицинской услуги и социально-экономические проблемы оплаты медицинских услуг в условиях страховой медицины нашли отражение в фундаментальных теоретических работах в области социологии медицины и организации здравоохранения Л. Андреевой, В. Власова. Д. Вялкова, 6. Грищенко. Ф. Кадырова, Ю. Лисицына, А. Решетникова, Т. Романовой, Ю. Шиленко и др.

Вопросы применения стоимостных инструментом в условиях ограниченных ресурсов в аспекте математических методов в разные периоды' рассматривали российские и зарубежные' ученые: С. Брентьсс, В. Дмитриев, Л. Канторович, И. Кондратьев, В. Ласемапц, В. Леонтьев, О. Моргенштерн, Дж. Нейман, В. I [емчинов, В. 11овожилов, Н. Огропович, Р.. Слуцкий, С. Струмилин, А. Чаянов, X. Шилар, К. Шварц и др.

Несмотря па достаточно серьезную научную проработку вопросов, затрагивающих социальную и экономическую сторону деятельности здравоохранения, существуют определенные аспекты рынка медицинских услуг, которые еще не получили необходимого отражения в экономической литературе. Поиск новых методов и приемов решения проблемы совершенствования институциональных условий и инструментов оказания медицинских услуг обуславливает'важность проведения дальнейших научных исследований и этом направлении. ')тим объясняется выбор темы, целей, задач, объекта диссертационного исследования.

Цель и задачи. Несомненная актуальность и недостаточная разработанность, а также высокая практическая значимость перечисленных направлений исследования обусловили иыбор темы данного исследования, цель которого состоит в том, чтобы выявить организационно-экономические

4

условия и приоритетные инструменты оказания и оплаты медицинских услуг и обосновать направления их институционального совершенствования.

Цель исследования обусловила решение следующих задач:

- провести эволюциопно-институциональный анализ сущности медицинской помощи и медицинских услуг;

- охарактеризовать изменение социально-экономической сущности медицинской помощи и медицинской услуги в ходе рыночной трансформации институциональной среды здравоохранения;

- обосновать необходимость учета комплексного характера институционального инструментария определения качественных и количественных параметров медицинских услуг;

- представить медицинское страхование в виде институционального пространства формирования рыночного механизма оплаты услуг здравоохранении;

- выявить социально-экономические проблемы и факторы институциональной неэффективности имеющегося инструментария оказания и оплаты медицинских услуг;

- осуществить поиск резервов совершенствования оказания и оплаты медицинских услуг в условиях рыночных отношений.

Предмет и объест исследования. Предметом исследования является совокупность социальных и экономических отношений, складывающихся между субъектами рынка медицинских услуг и условиях государственной гарантированной медицинской помощи.

Объектом диссертационного исследования является региональный рынок медицинских услуг Краснодарского края и институциональные мезофакторы, определяющие основные принципы развития оплаты за медицинские услуги.

Соответствие темы диссертации требованиям Паспорта специальностей ВАК (по экономическим наукам). Исследование выполнено в соответствии с Паспортом специальности 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (сфера услуг): п. 15.111. «Формирование и развитие отраслевых, региональных и общенациональных рынков услуг» и п. 15.114. «Соотношение рыночных и государственных регуляторов в развитии отраслей и комплексов сферы услуг».

Теоретической базой исследовании стали отечественные и зарубежные фундаментальные и прикладные научные труды но сервисологии, экономике, социологии и организации здравоохранения; статьи по проблемам организации рынка медицинских услуг.

Информационной и эмпирической базой диссертационной работы послужили данные государственной и отраслевой статистической отчетности, территориального органа федеральной службы государствен пой статистики но Краснодарскому краю, результаты непосредственных наблюдений и практических разработок ангора.

Правовой базой исследования стали действующие законодательные и нормативные акты федерального и регионального уровней но вопросам оказания медицинской помощи гражданам РФ и иностранным гражданам, организации и регулирования тарифной и цеповой политики в здравоохранении.

Инструментарно-методичсекий аппарат прсдставлсн комплексом фундаментальных общенаучных методов научного познания, в частности, системного, компаративизма, единства качественного и количественного, исторического и логического анализа, индукции и дедукции, теории принятия решений, маркетингового анализа. В процессе обоснования теоретических положений, выводов и рекомендаций использовался инструментарий структурно-функционального, субъектно-объектного, экономико-

статистического, социологического и эмпирического методов познания.

В процессе сбора данных для практической части исследования применялись: опросы руководителей организаций здравоохранения и специалистов, потребителей медицинских услуг" интервьюирование сотрудников и методы наблюдений за управленческими процессами в ЛПУ. Системное применение общенаучных и частных методов исследования позволяло избежать фрагментарности исследования и обеспечило достаточный уровень верификации полученных соискателем научных результатов.

В диссертации получены следующие самостоятельные новые результаты, отличающиеся научной новизной, которые обогащают и конкретизируют знания современного этапа о специфике генезиса отечественного здравоохранения и развития его институциональной среды и использовании рыночных принципов оказания и оплаты медицинских услуг, о возможных вари;»пах оптимизации имеющихся, трансплантации эффективных видов и проектирования нового инструментария оказании высокотехнологичной медицинской помощи в контексте развития социальной экономики.

1, Обоснованы методологические ориентиры исследования сущности медицинской услуги как разновидности социальных нематериальных услуг (4 Шл, высокая социальная направленность, низкая эластичность спроса, неопределенность в возникновении потребности в медицинской услуге, высокий уровень территориальной лок&тизации. неопределенность результата, многовариантность,' зависимость результата оказания услуги от наличия природно-климатических условий и иных институциональных факторов, асимметрия информации, индивидуальность и творческий характер оказания услуги, наличие обратной связи, субъективность оценки), что позволило уточнить институциональные основы процесса усиления роли здравоохранения н социальной экономике в единстве его медицинской (достижение определенного уровня здоровья и качества жизни человека) и экономической (вид профессионал!,ной деятельности, имеющей стоимостные характеристики) сторон.

2. Установлены па основании научного обобщения концептуальных подходов ключевые факторы процесса рыночного реформирования социально-экономической сущности медицинской услуги (ориентация экономического развития сферы здравоохранения на решение социальных задач; формирование восприимчивой к нововведениям социально ориентированной сферы здравоохранения, сочетающей механизм рыночного саморегулирования с активным государственным воздействием па процессы управления развитием сферы здравоохранения; учет общемировых тенденций и опыта регионов РФ. добившихся определенного прогресса в развитии сферы здравоохранения; социокультурные особенности населения), что позволило представить

совершенствование институциональной среды сферы здравоохранения перспективным инструментом эффективной рыночной трансформации отрасли.

3. Выявлены на основе структурно-функционального подхода составные элементы оценивания целевой эффективности медицинских услуг (ресурсы, процесс, стандарты оказания медицинской помощи и эффект медицииского воздействия, которое может быть убыточно с экономических позиций, но крайне необходимо для осуществления основных функций медицины по повышению продолжительности и качества жизни), что позволило обосновать необходимость составления комплексной социально-экономической характеристики результативности медицинских .услуг, отражающей соотношение между степенью удовлетворения потребностей пациентов ц качественной медицинской помощи н имеющимися экономическими, материально-техническими и кадровыми ресурсами.

4. Предложены по итогам анализа принципов развития системы оказания медицинской помощи населению, адекватных рыночной парадигме, методологические подходы к созданию рыночной бюджетпо-страховой архитектоники ресурсных активов государственных и негосударственных учреждений здравоохранения в контексте удовлетворения потребности граждан и качественной и доступной медицинской помощи, что позволит создать институциональные условия повышения эффективности механизма формирования, мобилизации и использования организационно-экономического и научно-практического потенциалов учреждений сферы здравоохранения, ориентированного на результат (ассортимент, технологичность, качество, доступность медицинских услуг по видам и объемам оказываемой медицинской помощи).

5. Идентифицированы на основе системно-исторического подхода причины институциональной незрелости ресурсного обеспечения оказания медицинской помощи (нестабильные условия и ограниченность бюджетного финансирования, несовершенство и непостоянство нормативно-правовой базы финансово-хозяйственной деятельности, некорректное поведение игроков рынка медицинских и фармацевтических услуг), обусловливающие необходимость частичного пересмотра системы финансирования и государственных гарантий и постепенной легализации части неформальных платежей населения за медицинские услуги, что позволит повысить финансовое обеспечение учреждений здравоохранения и степень результативное™ расходования имеющихся у них ресурсов.

6. Установлены посредством анализа регионального рынка медицинских услуг Краснодарского края приоритеты успешного функционирования здравоохранения в контексте единства социальной справедливости и экономической эффективности на основе форм и методов государственного и рыночного регулирования лечебно-профилактической деятельностью в целях обеспечения доступности медицинской помощи и определены ключевые направления дальнейшего развития рынка медицинских услуг (ориентация на введение эффективных, прогрессивных высоких медицинских технологий и информационных систем в управление и лечебно-диагностический процесс: обеспечение законодательной основы эффективного функционирования

рыночных механизмов и формирования и защити конкурентной среды;, реализация свободы выбора гражданами лечебно-профилактических учреждений, страховых организаций и врача; социальная защита потребителей медицинских услуг от отрицательных окетерналий).

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что проведенный анализ . институциональной среды и инструментов отрасли здравоохранения современной России выявил проблемы отклонений в эквивалентности стоимости и оплаты за медицинские услуги, а предлагаемые пути решения способствуют развитию теории медицинских услуг. Исследования также вносят определенный вклад в развитие функционального подхода к формированию и реализации эффективной институциональной политики, направленной на формирование конкурентной среды в отрасли здравоохранения.

Практическая значимость исследования состоит в том, что результаты научного исследования и рекомендации могут быть использованы при разработке программ развития рынка медицинских услуг, а также при определении экономической стратегии ЛГ1У.

Внедрение предложенных мероприятий позволит повысить результативность процесса управления и эффективность оказания медицинских услуг в рамках Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи , гражданам РФ, предоставит новые конкурентные преимущества дечебмо-профилактичсским учреждениям и тем самым поможет формированию конкурентной среды в системе здравоохранения.

Практическая значимость диссертационной работы состоит так же и 1! возможности использования представленных выводоз в следующих направлениях: в разработке программ муниципальной политики развития рынка медицинских услуг- па основе учета выявленных в работе институциональных факторов, определяющих развитие медицинских услуг в городе с базовой инновационной отраслью; совершенствовании стратегического менеджмента лечебных учреждений па основе анализа полученных данных о мотивах получения индивидами платных медицинских услуг; в процессе подготовки и повышения квалификации специалистов управленческого и экономического профиля в здравоохранении; для совершенствования профессионально-образовательных программ в учебных заведениях по дисциплинам «Институциональная экономика», «Экономика сервиса» и «Экономика здравоохранения».

Апробации результатов работы. Основные результаты диссертационного исследования докладывались, обсуждались и получили положительную оценку научной общественности на ряде конференций, совещаний и методологических семинаров, в том числе: на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии» (Краснодар, 2007), Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье как стратегический приоритет развития региона» (Краснодар, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Развитие Кубанского региона: экономические и социально-психологические аспект ы» (Краснодар, 2008). Пятой межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Приоритеты социально-экономического развития Юга России» (Краснодар, 2008).

Основные научные результаты диссертационного исследования используются при чтении учебных курсов «Экономика организации», «Введение в специальность», «Экономика и управление в здравоохранении и медицинской сфере» в Институте экономики и управления а здравоохранении и медицинской сфере (Краснодар) и при проведении ознакомительной, учебной и производственной практики студентов.

Отдельные положения работы нашли применение в учебном процессе ЛНОО ВПО «Институт экономика н управления в медицине и социальной сфере» при подготовке специалистов по специальности «Экономика и управление на предприятии (здравоохранение, санаторно-курортная отрасль)» при изучении курсов «Экономика и управление в здравоохранении», «Менеджмент», «Медицинская статистика». ■

Результаты диссертационного исследования были использованы п организационно-экономической деятельности в государственном учреждении здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» Департамента здравоохранения (Г'УЗ «ДККЬ») Краснодарского края.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ общим объемом 6,5 п.л. (из иих авт. - 4,05 пл.). В том числе - 3 публикации в ведущих рецензируемых журналах но экономике, находящихся п перечне, определенном ВАК РФ, общим объемом 2,5 п.л. (из них авт. - 1,25 пл.).

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность диссертационного исследования и важность избранной темы, сформулированы цели и задачи, определен!,I объект и предмет исследования, раскрыты его теоретические и методологические основы, представлена .1 туЧ1 юя повиз! 1а и I фактическая цсш юсть.

В первой главе «Теорегико-мегодологическне подходы к анализу управления институциональной средой рынка медицинских услуг» автором предпринята попытка исследовать в рамках экономической науки эволюционное развитие отношений, составляющих основу российской) рынка медицинских услуг «медицинская услуга», «медицинская помощь» и «медицинское страхование». В процессе рассмотрения этих вопросов определялись доказательства объективной необходимости формирования такой институциональной среды оказания медицинских услуг, которая способствовала бы определению стоимостных параметром медицинских услуг в соответствии с рыночными законами.

В работе показано, что двойственное положение медицинской услуги - как первичной) элемента медицинской помощи и как составной части медицинского блока сервисной экономики - определяет ее мссю как в сфере охраны здо|х>вья населения, так и н сфере услуг, и обусловливает два вектора развития здравоохранения. Первый вектор отражает позицию здравоохранения в системе воспроизводства населения и общественных благ, второй - его развитие по законам рыночной экономики. Это отвечает современным представлениям теории человеческого капитала, поскольку здравоохранение влияет па его прирост, по не может выполнять свою миссию индифферентно к рыночной среде, и гам человеческий капитал формирусгся и развивается па экономической основе и в тесной связи с экономическими возможностями общества.

■>

Первый вектор обусловил реструктуризацию национальной системы здравоохранения, предусматривающую разграничение полномочий и функций в системе здравоохранения в связи с изменением роли и функций государства в обществе. Второй вектор обусловил формирование сектора платных медицинских услуг и иисттуционшшзацию ею игроков с доминантным институтом в лице государства.

Обобщив проведенные исследования, одно из свойств медицинской услуги автор определил следующим образом: это - продукт производственно-экономической допельносш здравоохранения, который требуется пациентам для потребления в лечебных и профилактических целях. В отличие от товара, медицинская услуга не может перейти в собственность их потребителя, поскольку не является чем-то осязаемым и вещественным. В то же время, медицинская услуга продается и покупается. Услуги здравоохранения становятся товаром, если поступают в сферу обмена. Вне сферы обмою медицинская услуга принимает форму блага и является

МО 1И ЦИ11СК0Й IЮМОН1ЫО.

В решении задач исследования соискателю важно подчеркнуть, что в практическом здравоохранении медицинская услуга подразделяется ва «простую», «сложную» и «комплексную».

Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая но формуле: «пштиеит»+<<снециалист»=«один элемент профилактики, диагностики или лечения».

Сложим медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного техническою оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: «нацией т»+«комилекс простых услуг»=«этап профилактики, диагностики или лечения».

Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этана лечения по (¡«[муле: «иациеи'г>Н«простые< сложные услуги»=«ировсдсние профилактики, установление диапюза или окончание проведения определенного этапа лечения».

Таким образом, на данном этапе работы определены методологические ориентиры исследования, которые базируются на уточнении сущностного анализа социально-экономической природы, основных характеристик, особенностей и предпосылок повышения степени институциональной зрелости медицинских услуг в контексте рыночной парадигмы трансформации здравоохранения в ключевой фактор формирования и приращения человеческого капитала.

Медицинские услуги тесно связаны с иными социальными услугами. Для успешного осуществления "своей деятельности ЛПУ нуждаются: в зданиях и сооружениях (жилищные уелути): в горячем и холодном водоснабжении, электроэнергии, вывозе мусора и бытовых отходов и пр. (коммунальные услуги); в граиснортных срсдсгвах для перевозки пациентов, медикаментов, оборудования и пр. (транспортные услуги), а также в других благах в зависимости от обстановки и потребностей Л11У.

11родукг лечсбно-профилаютчсских учреждений в форме «медицинская услуга» в работе предстаю 1С11 схематично в вице модели - ялра, окруженного шггмо кольцам» (нить уровней продукта «медицинская уснут») (рис. I).

-■ь

Лг %

лече-вС,/

""служива!

Рис. 1 - Основные и дополнительные уровни продукта ЛПУ «медицинская услуга» - авт.

Секторы 1, 2 и 3 представляют непосредственно медицинскую услугу, то есть основную деятельность ЛПУ, а секторы 4 и 5 отражают дополнительную деятельность, так как без ее наличия осуществлять основную деятельность невозможно или крайне затруднительно. При рассмотрении медицинских услуг. как продукта учреждений здравоохранения, используя проанализированный материал, можно выделить три уровня медицинских услуг:

1. Отдельные услуги (процедуры) и группы услуг (курсы лечения).

2. Продукт «медицинская услуга» как полный комплект услуг Л11У.

3. Расширенный продукт: услуга, которая отражает не только медицинскую, но и социальную деятельность ЛПУ.

Взаимосвязь между указанными уровнями представлена на рисунке 2.

„...-Л'.1"1 У^Ч^а..

е кг,-. -14

25 3 4' . .«'..Г--. ЙГ1,

■ % .о" &

- «йй......-Г

Рис. 2 - Три уровня продукта «медицинская услуга» - авт.

Во второй главе «Институциональные условия оказания и инструменты оплаты медицинских услуг» рассмотрены пя ть групп ценовых показателей. Они применяются одновременно в одних и тех же ЛПУ па одинаковые по качеству и виду медицинские услуги.

I .Высокотехнологичная медицинская помощь населению оказывается за счет ассигнований из бюджетов различных уровней {федерального, регионального, муниципального).

2. Медицинская помощь, оказываемая населению за счет средств ОМС в виде тарифов.

3. Медицинская помощь, оказываемая гражданам за плату, произведенную непосредственно им или его представителем.

4. Медицинская помощь, оказываемая гражданам по программам ДМС.

5. Медицинская помощь, которая оказывается гражданам по хоздоговорным обязательствам.

Данные табл. 1 показывают, что стоимость лечения в одном и том же лечебном учреждении Краснодарского края ГУЗ «ДККЬ» одного и того же заболевания, согласно стандарту, который включает и себя одинаковые виды и рамное количество простых медицинских услуг существенно различается, если источники финансирования различны.

Табл. 1 - Сравни тельная стоимость одинаковых медицинских услуг ГУЗ «ДККВ» из различных источников финансирования гю состоянию па 01.09.2009 г.

Диагноз Стандарт Кол МКГ> Кол-во дней, затрачена ых на 1 курс лечения Источники финансирования (тыс. руб.)

Оплата по федеральной квоте Оплата во ОМС Оплата но ДМС

Фиброзная /шенлазия одной кости S05010001024 М85.0 14 84 400,00 26 617,78 31 780,00

Конско-паруснаи косолапость SOS01000I026 066.0 17 84 400.00 32 321,59 38 590,00

Срашеиие вальцов кисти S05010001054 070.0 29 84 400,00 55 136,83 65 830,00

Анализируя приведенные данные, можно видеть, что стоимость медицинских услуг согласно федеральным квотам экономически более вьводна дня самого ЛИ У. С мая 2(Х)7г. финансируется из федерального бюджета оказываемая в ортопедическом отделении ГУЗ «ДККЬ» ДЗ Краснодарского края высокотехнологичная медицинская помощь (далее - Ш'МП) детям с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Стоимость одного случая лечения но федеральному стандарту составляет 84 400 руб., которая распределяется по четырем статьям затрат:

1. Оплата труда работников.

2. 11ачислепия на заработную плату.

3. Приобретение медикаментов, включая дорогостоящие.

4. Приобретение, 'техническое обеспечение и ремонт медицинской техники.

Две статьи затрат - «Питание» и «Мягкий инвентарь» - исключены из

федерального финансирования. Можно предположить, что данные статьи должны финансироваться из бюджета субъекта РФ. откуда приезжают больные па лечение согласно выделенным квотам. Так. например, в 2009г. па лечение в ортопедическом отделении ГУЗ «ДККВ» было выделено 170 квот'для детей из Краснодарского края и 50

' Сосгапдепо лпором но материалам днсссрцщмопншо исслсдипамия - использоианнсм д;шны\ перни'мюй oimtmnomn угнанною л11у

Т>

киот для детей из республик Северного Кавказа: Ишушетии, Адыгеи, Карачаево-Черкесии, Кабардино-Балкарии. По статьи затрат «Питание» и «Мягкий инвентарь» так и остались неоплаченными.

В 2009г. из федерального бюджета было профинансировано 220 случаев лечения заболеваний, требующих оказания медицинских услуг в формате ВТМП, которая предусматривает федеральное финансирование. Однако больных было гораздо больше, и не только с патологиями опорно-двигательного аппарата. В гоматологическом, онкологическом, пульмонологическом отделениях, где оказывалась медицинская помощь детям с заболеваниями «Муковисцидоз», «Лейкоз» и пр.

Лечение таких заболеваний трсбуег высококвалифицированного персонала и дорогостоящих медикаментов. Но основная доля ВТМП оплачивается не по федеральным квотам, а но заниженным тарифам ОМС, которые распределяются по шести статьям затрат. Диализ затрат па лечение детей с заболеванием «Муковисцидоз» показывает, что тарифы ОМС не возмещают денежные средства но веем шест и статьям затрат. В таблице 2 приведены данные за нериод 2004-2008 ir. но оплаченным денежным средствам согласно тарифам ОМС за пролеченных пациентов, больных Муковисцидозом, и по затратам на дорогостоящие медикаменты. За пят ь лег в Детской краевой больнице Краснодарского края было 297 случаен лечения детей с заболеванием «Муковисцидоз», что обошлось в 8 405,1 тыс. руб. убытков по статье «Медикаменты». В 2009 г. один случай лечения больного с диагнозом МВ но стандарту оплачивался по тарифу ОМС в размере 31 тыс. руб., при фактических затратах в 130 тыс. руб. Основная доля затрат при лечении данного заболевания приходится на статью «Медикаменты».

Анализ финансирования и софинансирования ВТМП больных с диагнозом «Муковисцидоз» и «Лейкоз» показал, что бюджетные ассигнования формируются на уровне законодательной базы, по нормативно-правовые акты не всегда учитывают реальные и потенциальные возможности и жираты ЛПУ.

Табл. 2 - Основные показатели оказанных медицинских услуг больным Муковисцидозом в период 2004-2008 гг. в тыс. руб.'

Показатели Годы Итого за 5 лет

2004 2005 2006 2007 2008

Кол-во случаев лечения детей 25 54 50 76 92 297

Кол-во копко-дпей 429 812 704 1068 1498 4 511

Стоимость лечения по ОМС (тыс. руб.) 272, 4 678,6 739,6 1 284,9 2 864,4 5 839,9

И т. ч «Медикаменты» (тыс руб.) ¡34,7 3.15,5 .565,7 635,4 1 416,4 2 8S7.7

1 !улшоиш я др. дорогостоящие лек-ва 826,02 1 444,8 1 233,2 1 536,0 6 253,0 11 293,02

Убытки по ст. «Медикаменты» -691,3 -1 104,2 -867.4 -900,6 -4 836.6 -8 405.1

И тарифы, и бюджетные оценки рассчитаны без учета себестоимости услуг и компенсируют затраты медицинских учреждений не н полном объеме. Однако и все остальные группы цеп не мо1ут компенсировать затраты, которые понесло муниципальное или государственное ЛПУ при оказании конкретной медицинской

' ( ОС1.4Г.ЛСПО ли 10|нШ по м;|к-риалим дисссргаииаинию исследотшмя с испольшшшием л;пшмх периичной отчетности укат.шноги ЛПУ

услуги. Причина заключается п том, что при определении цены па платные медицинские услуги (услуги, оказываемые гражданам за плату, произведенную непосредственно им, или его представителем) не берегся в расчет амортизация медицинского оборудования, закупленного на бюджетные сродства или средства ОМС. Поэтому, тарифы па медицинские услуги в системе ОМС, в которых не учитывается риггабешкхяъ, имеют большее значение, чем цены па платные медицинские услуги, с заложенной в них прибылью до 25%.

Так, например, операционное лечение новорожденных при заболевании «Ксфалогематом!!» в. нейрохирургическом отделении Г'УЗ «ДККК» оплачивается по тарифу ОМС в размере 2 300 руб. По платным медицинским услугам стоимость такого лечения будет составлять 1 100 рублей.

Обьем платных медицинских услуг, на которые должны распространяться экономически обоснованные цены, явно недостаточен. По данным Федеральной службы государственной статистики но Краснодарскому краю, та последние пять лет расходы н среднем иа одного жителя Краснодарского края на рынке платных медицинских услуг составили I 402,8 руб. Динамика затраченных личных денежных средст в населения на услуги здравоохранения и структура пх представлена на рис. 3.

0.0 10,0 20,0 10.0 40,0 йО.О 60,0 70,0 00,0

Товары медицинского наэншоиия п Медицинские услу| и : Рокроациоимые услуги

Рис. .1 - Структура затрат на товары и услуги здравоохранения из личных средств, приходящиеся па одного жителя Краснодарского края, в период 2004-2008гг.'

В 2004-2006 гг. населением Краснодарского края больше бьто затрачено денежных средств па товары медицинского назначения (лекарство, очки, терапевтические приборы и нр.). Так, например, в 2006г. удельный вес затрат на медицинские товары составил 64.3%. а на медицинские услуги - 33.6%. I !о уже в 2007 г, структура затрат меняется: удельный вес затрат иа медицине кис товары составляет 29.4 %, а па медицинские услуги - 70%. Данная тенденция прослеживалась и в предкризиа юм 2М8г.

('оспиинлю лнгором по м.| 1<:рп.] |;1м Федеральной служим тссппистпки но Крлсно/мрскому краю.

В денежном эквиваленте население тратит малое количеспю средств из личных накоплений па здоровье: в 2008г. средний житель Краснодарского края затратил на услути медицинского характера 730,2 руб. Однако данный показатель является некорректным и неполным по причине того, что в .этой статистике учитываются платные услуги только государственных и муниципальных учреждений. В Краснодарском крае сформировался весьма своеобразный рынок платных медицинских услуг: частная медицина представлена в основном стоматологическими клиниками и медицинскими центрами, проводящими диагностические и лабораторные исследования. Основными конкурентами этих частных медицинских учреждений являются платные отделения муниципальных и государственных медицинских учреждений. Именно они устанавливают цеповые ориентиры для населения при выборе услуг платной медицины.

По мнению соискателя, параметры рынка частных медицинских услуг изучены пока еще недостаточно. Несмотря па стремление создать конкурентную среду в сфере здравсх1хранспии, институционально система частной медицины окончательно еще не сформирована. Медико-статистические данные частных медицинских учреждений практически отсутствуют, а их огромный институциональный потенциал остается явно недоиспользованным.

В работе показано, что основной объем медицинских услуг в лечебных учреждениях педиатрической службы Краснодарского края оказывается в системе ОМС. Анализ выставленных и оплаченных счетов в 1 "УЗ ДККБ за пя ть лет показан, что определенное количество счетов за оказанную детям в лечебно-нрофилак'] ических учреждениях медицинскую помощь возвращается и не оплачивается (табл. 3.).

Табл. 3 - Динамика выставленных детскими учреждениями здравоохранения Краснодарского края и оплаченных счетов из фонда ОМС за оказанные медицинские услуги с 2004 по 2008гг.1

Показатели Годы За период с 2004 по 2008гг.

2004 2(105 2006 2007 2008

1. Кол-во вы станлеп! лл х сметой по ОМС в страховые компании и Фонд ОМС (сл.) 1 625 393 1 737 127 1 755 933 1 782 643 1 965 039 8 866 135

(тыс. ру0.) 453 156,9 535 354,5 654 345,8 796 248,3 1 071 099,6 3 510 205,1

2. Кол но отклоненных от оплаты ечетов (сл..) 38 173 58 916 121 356 39 430 60 444 318 319

(тыс. руб.) 12 135,5 16 210,5 44 051,1 27 812,3 26 693,8 126 903,2

1 Кол-во оплаченных счетов (ед ) 1 587 220 1 678 211 1 634 577 1 743 213 1 904 595 8 547 816

(тыс. руб.) 441021,4 519 144,0 610294,7 768 436,0 1 044 405,8 3 385 301,9

4 Ул. нес неоплаченных к выставленным счетам (сд ); (%) 2.35 3,39 6,91 2,21 3,08 3,54

(тыс. руб.), (%) 2,68 3.03 6,73 .'.,49 2.49 3,62

1 Госкниимю литром но данным Краснодарскою |ерри10риалы(0г о Фонли ОМС.

Таблица содержит динамику и абсолютных числах количества выставленных на оплату■'счетов в страховые медицинские организации и Фонд ОМС и количества оплаченных. Сравнительный анализ показывает, что ежегодно определенная доля счетов остается неоплаченной. За пять лет удельный вес отклоненных счетов сосгадляст 2-15%. Исключение составил 2006г., когда удельный вес поднялся до 6,9 %. Такой высокий процент объясняется переходом лечебных учреждений к системе однокалальпого финансирования из фонда ОМС, которая постепенно стала вводиться в Край юдарском крае с августа 200бг'.

В системе ОМС существуют нормативы финансовых затрат. Соискателем исследовшм деятельность ЛПУ педиатрической службы департамента здравоохранения Краснодарского края в рамках расходования средств, получаемых из фонда ОМС. Исследования, проведенные диссертантом, показали, что наибольшее количество денежных средств идет па фонд оплаты труда. Оплата труда и начисления на нее в амбулаторно-ноликлшшческих учреждениях составляют в среднем 80% всех полученных денежных средств из системы ОМС (табл. 4).

Табл. 4 - Группировка ЛПУ Краснодарского края по структуре затрат педиатрической службы в среднем в системе ОМС в 2005- 2008гг.2

Группы лечебных учреждении Постатейная структура расходов в %

Кол-во ЛПУ Фонд опт т груда Медикаменты Продукты питания Мяншп инв-рь Прочие расходы

1. Родильные лома (2 уровень)и иершшалышс цен тры (2-4 уровень) 5 63,8 18,6 5,7 0,4 11.5

2. Стационары 2 уровня С 68,6 15,0 7,0 0,3 9.1

3. Стационары 4 уровня 2 56,8 22.9 5,7 0,3 14,3

4, ЛПУ амбулаторно-нолпклиническон службы 16 80,3 10,8 0 0,4 8,5

Анализ, проведенный в работе, показал, что, чем выше уровень медицинского учреждения, тем ниже процент, приходящийся на фонд оплаты труда персонала:

- в стационарах 2 уртшя - 68,6%, что на 11,7% ниже, чем в учреждениях поликлинической службы;

- в родильных домах н перинатальных центрах, где трудоемкость медицинскою персонала еще выше, чем в учреждениях 2 уровня, данный процент составляет 63,8%. ч то еще на 16.5% ниже, чем в амбулаторио-поликлшшческих учреждениях;

•■ в стационарах 4 уровня, в которых оказываются высокотехнологичные виды медицинских услуг,'и естественно, трудоемкость медицинского персонала еще выше по сравнению с предыдущими лечебными учреждениями, в фонд оплаты труда отчисляется 56.77% от всех полученных денежных средств но ОМС, что па 23,5% меньше, чем в поликлиниках.

В Краснодарском крае одним из основных страховых операторов на рынке медицинских услуг является ОАО «Страховая медицинская организация «Сибирь». За 2007-2009 гг. неработающее население и часть работающего населения Краснодарского

' Распоряжение I ¡швы администрации Краснодарского края чО реализации реформ н системе ооратоиания и системе здравоохранения п Краснодарском крае к 2006т» № .ТК6-р от 06.05.2006.

I I ,Н М11Ц.1 COCIilKlCHU :ilMU]4IM поданным Kp:iCM(VUipCKOi'0 территориального фонда оГ>ЯЧаТС(!ЬНЩО мгдиципско! о сгра.чоиання.

1(1

края но договорам ОМС было застраховано в Краснодарском филиале ОАО СМО «Сибирь» (см. табл. 5).

Табл. 5 - Динамика количества жителей Краснодарского края,.....

оплативших страховые услуги в районных отделениях Краснодарского филиала ОАО СМО «Сибирь» н 2007-2009гг.'

Наимеиоиапие отделений Годы Отклонений 1/-) Темп роста (%)

2007 2008 2004 2008/ 2007 2009/ 2008 2004/ 2007 2008/ 2007 2009 / 2008 II

Кргкпо.ттрскос 467 85» 469 345 463 465 1 487 -5 880 -4 393 100,3 98,7 99,1

Тихорецкое 282 200 286 421 273 747 4 721 -13 174 -8 453 101.7 95,4 97,0

Туапсинское 96 923 96 505 94 062 -418 -2 443 -2 861 99,6 47,5 97,0

Усть-Лаоииское 225 349 231 739 235 993 6 390 4 254 10 644 102,8 101,8 104,7

Новороссийское 406 655 376 909 372 904 -29 746 -4 005 -33 751 92,7 98,9 91,7

Сочинское 254 508 276 046 273 193 21 4/8 -2 853 18 625 108,4 99,0 107,3

Тимашевское 205 029 203 634 213 088 -1 395 9 454 8 059 99,3 104,6 103,9

Апшсропекое 180 789 173 108 180 039 -7 681 6 931 -750 95,8 104.0 99,6

Нйское 283 474 269 887 272 861 -13 587 2 97-1 -10613 45,2 101,1 96,3

Кропоткинское 229 939 231 115 233 300 1 176 2 185 з 361 100,5 100,9 101,5

Анапское 477 150 302 486 308 955 -174664 6 469 -168195 63,4 102,1 64,8

Армавирское 4 4 2 642 428 762 439 075 -13 880 10 313 -3 567 96,9 102,4 99,2

Всего по филиалу 3 552 576 3 346 457 3 360 682 -206119 14 225 -191894 94,2 100,4 94,6

Из общего количества застрахованного населения доля работающих фаждан составляет 13,7%, доля неработающею взрослого населения составляет 56.3%. на долю детского населения приходится 30%.

Табл. 6 - Динамика оказанных ОАО «Сибирь» застрахованному кон тингенту медицинских услуг в системе ОМС в 2007-2009гг.

11ока татсли Годы От клонение (< /■) Темп роста (%)

2007 2008 2009 2008/ 2007 2004/ 2008 2004/ 2007 2008/ 2007 2009/ 2008 2009 / 2007

Амбулаторг га-поликлииические услуги

количество счетов 10534611 15829488 15803651 5289877 -258371 52640401 150,2 49.8 14'),':

нле.руб. 2067445,« 3215412,1 3804273,4 1147966,3 588861,Я 1736827,й 155,5 118,3 184.1

Услу/ и дневного стационара

количест но счетов 120184 1653051 1698751 45121 457( 44691 137,51 102,8| 141.3

гыс руЬ. 243103,6 388349,Ц 443071,3] 95295 4 54672,3 149967.7 132.5 1 14,1 151,2

Услуги круглосуточного стационара

количество счетов 603813! 830911 852945 227098 22034 249132 137,< 102,7 141.3

гыс. руп. 44142,0(6065150,3 7072976,1 6021008.3 ТТ'07825,3 7028834,1 13740,1 116,0 16023.2

Как правило, издержки Л11У значительно вьвпе, чем поступления за оказанные конкретные медицинские услуги. Уже указывалось, что неполнота поступлений от различных источников финансирования, и, прежде всего, из фонда ОМС, происходит по причине офапнчснпости накопительного фонда данной системы, ведет к созданию препятствий н организации расширенного воспроизводства медицинских услуг,

1 Таблицы №№ 5-8 и рис. 4 сосгаалены апторои по материалам исследования ил оспонапии данных [ШртЛуллу.ыпо-мЬепл.ш/

техническом перевооружении материальной базы ЛГ1У при внедрении современных технологий лечения и пр.

Количество застрахованных в 2007-2009гг. уменьшилось на 5,4%, то есть сумма денежных средств, предназначенная для страховою фонда по возмещению рисков для ЛПУ, прямо пропорционально уменьшилось на данную величину. Однако количество случаев обращаемости застрахованного контингента увеличилось за этот же период на 49,5% (ем. табл. 6,7).

Табл. 7 — Динамика оказанных медицинских услуг в системе ОМС в ОАО «Сибирь» за 2007-2009гг.

11ока1атели Годы Отклоненнс(+/-) Темп роста (%)

2007 2008 2009 2008/ 2007 2009/ 2008 2009/ 2007 2008 / 2007 2009 / 2008 2009 / 2007

Кол-во шетраконаппых. чел. 355257С 3346457 ЗЗЫ)<>82 -2061IV 14225 -191894 94,2 100,4 94,С

Кол-во случаев обращений в ЛПУ И 143424 1 (¡66039? 16656596 5516975 -3803 5513172 149,5 100.0 149,5

Для страховой компании, деятельность которой ориентирована на максимизацию прибыли, ситуация, когда страховой фонд уменьшается, а сумма страховых выплат увеличивается (см. рис. 4), является форс-мажорным обстоятельством и требует встречных мероприятий, чтобы интересы компании не пострадали. В итоге страдают Л1 !У. которые являются основными производителями медицинских услуг, и которые не получают в полном объеме возмещения денежных средств от страховых компаний.

18 ООО ООО

2007 2008 го от

Рис. 4 - Динамика количества оказанных медицинских услуг в системе ОМС застрахованному контингенту в ОАО «Сибирь» в 2007-2009гг.

Анализ динамики отказов по экономическим и медицинским причинам в ре»ультате экспертизы качества медицинской помощи в Краснодарском филиале ОАО «( ибирь» показал, что доля недополученных денежных средств составляет за период с 2007 по 2009 года 4%. то есть ЛПУ Краснодарского края недополучили только от одной

компании «Сибирь» за последние три года 940979,9 тые. руб. При этом 44,1% (414 777,3 тыс. руб.) отказанной суммы денежных средств приходится на 2009 год (табл. 8).

Табл. 8 — Динамика отказов в получении денежных средств по оказанным медицинским услугам в системе ОМС застрахованному контингенту в ОАО «Сибирь» за 2007-2009гг.

Показатели Годы Отклонение^/-) Темп рос та (%)

2007 2008 2009 2008/ 2007 2009/ 2008 2009/ 2007 200S/ 2007 20091 2068 2009/ >007

Откаты по экономическим причинам

количество счетов '(73500 424145 4 20.19: -5105Í -4053 -55101 89,3 99,Г «8.4

тыс. руб. 225136.fl 225438,6 315104,(] 302.Í 89666,( 89968,Í 100.1 139,i- 140,С

Отказы по медицинским причинам

количество ¿четоа 103293 146591 76171( 43298 6131Н 658415 141.1 519/ 737,4

гыс. руб. 31262,0 44366,( 99672,7 13101,0 55306,7 68410,7 141,9 224.7 31S.S

Любая деятельность хозяйствующего субшсга предполагает установление эффективного способа связи между ресурсами предприятия и результатами его деятельности, которая проявляется либо в рентабельности, либо в убыточности. Анализ расчетов учреждений здравоохранения Краснодарского края за 2004-2008гг. показал, что задолженность ЛГ1У предприятиям других о i раслей народного хозяйства увеличивается (табл. 9).

Табл. 9 ■- Состояние расчетов в учреждениях медицинских услуг Краснодарского края за 2004-2008гг.'

1 кжачатсль Годы

2004 200.5 2006 2007 2008

Кредиторская задолженность (млн. руб.) 2220,3 2124,7 2084,6 2983,7 6082,6

Дебиторская задолженность (млн. руб.) 1184,2 1658.7 2052,21 2609.3 2638,5

Уд. лее чистой задолженности (%) 187,5 128,1 101,6 114,3 230,5

Современное здраыюхраненис получает за оказанные медицинские услуги оплату в виде тарифов ОМС и бюджешых оценок, по которым оплачивается более 90% объемов оказанной населению медицинской помощи, и в виде цеп па платные медицинские услуги, в которых не учитывается амортизация на медицинское оборудование, приобретенное за счет бюджетных ассигнований. Ни тарифы, ни бюджетные оценки, пи цены на платные медицинские услуги не наделены теми экономическими функциями, которые помогают совершенствовать эффективность деятельности медицинских учреждений и устанавливать экономические связи между ресурсами ЛПУ и результатами производства медицинских услуг.*

1 Составлено литром сотаспо данным Территориального оркпт Федеральной Службы юесташстпкп по Краснодарскому краю

2 См. Г.сипов В.Г.. «Цены н пемообраюиание». СПб: «Питер». 2008. с.

С 2004 i /o 2008гг. кредиторская задолженность ЛПУ подросла более чем па 270%, дебиторская задолженность - на 220%, при этом состояние кредиторской задолженности п 2,3 раза выше, чем дебиторской.

Вывод по главе. Необходимо обратить внимание на изменение институциональной среды оказания медицинских услуг в плане определения цепы на медицинские услуги и систему оплаты за них и выделить факторы, влияющие па спрос па медицинские услуги со стороны его жителей. Спрос на них со стороны населения выражается в принятии решений относительно выбора параметров медицинской услуги (нозологической группы, формы и сроков лечения, стоимости).

Фармацевтический рынок России уже сейчас существенно занят ипоечранпыми компаниями. 13 случае присоединения России к ВТО существует реальная угроза, чш транснациональные корпорации повлекут за собой наступление компаний, производящих услуги. И, если сейчас не позаботиться о конкурентоспособности |хзшшских ЛПУ, то в недалеком будущем отечественные медицинские услуги moiyr быть нс ност])е6овапы.

В третьей главе «Выявление резервов и поиск путей совершенствования инструментов взаимодействия продуцентов и потребителей медицинских услуг» на основании проведенного исследования соискателем были сделаны выводы, которые затем легли в основу практических рекомендаций.

1. С начала 9ü-xn\ XX в. происходит рыночная трансформация российской экономики и менялась институциональная среда народного хозяйства, однако в сфере здравоохранения основное конституционное прало остается прежним: каждый имеет право па охрану здоровья и медицинскую помощь'. По тот, кто оказывает медицинскую помощь, затрачивает определенные экономические ресурсы, шторые требуется восполнять. Перед государством встает проблема социальных издержек, связанная с укреплением и сохранением здоровья граждан. Поэтому государство, как основной координатор, делает институциональный выбор в пользу института ОМС, при этом ни институт частной медицины, пи развитие иных видов общительною страхования, покрывающих риски, связанные, с нанесением ущерба жизни и здоровью людей, во внимание не принимаются.

В настоящее время на рынке ОМС существует только один оператор - Фонд ОМС, который из-за неполноты страховых сборов с финансовой точки зрения являлся несостоятельным в обеспечении полновесной стоимости за оказанные медицинские услуги. В настоящее время деятельность страховых компаний, работающих в системе ОМС, но сокращению денежных средств на медицинскую деятельность проводится только н вцде экспертизы качества медицинской помощи, что не всада обоснованно, гак как стандарты качества медицинских услуг являются усредненными, т.е. не рассчи танными на индивидуальный подход.

Медицинской услуге присущи индивидуальный характер, неоднородность качества и многовариантность: врач лечит не заболевание, а пациента, и к каждому больному должен применят'!«! индивидуальный подход. Однако страховые компании плут по пути сокращения трудозатрат и проводят только экспертную работу по ммпрхлю объемов и качества медицинской помощи. Частичный отказ н оплате за оказанные медицинские услуги, ведет к дефициту денежных средств в Л11У. 11о мнению соискателя, страховые компании, деятельность шгарых направлена на оплату гарантированных государством бесплатных медицинских услуг должна, прежде всего, быть направлена па извлечение дохода от инвестирования свободных денежных qxyieiü для пополнения страхового фонда. Страховщики должны проводить

1 11.1 а И Кчмсппуции Мни ,

2(1

превентивные мероприятия с целью предупреждения обращаемое™ населения но поводу запущенных -заболеваний. Для этого медицинские страховщики должны взять на себя роль куратороп в профилактической работе ЛПУ, а также о работе комиссий по экологической обстановке в регионах, и в информационной поддержке в СМИ.

2. За последние двадцать лег в РФ было введено несколько видов обязательного страхования. Кроме ОМС, в РФ появились такие виды страхования, как: «Обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств», «Обязательное страхование от несчастных случаев па произтадегее и профессиональных заболеваний», «Обязательное личное страхование пассажиров» в той или иной мере должны покрывать риски, связанные с нанесением ущерба жизни и здоровью людей (потеря трудоспособности в результате травм, увечий, телесных повреждений, иных болезней). Любой вред, причиненный жизни и здоровью человека, требует вмешательства врача. Поэтому при наступлении страхового случая, веледетеие которого наносится ущерб жизни и здоровью застрахованного, в качестве выгодоприобретатели!, по данным видам страхования должно явиться лечебное учреждение, непосредст венно оказавшее больному медицинскую помощь.

В работе соискателем предложен перечень заболеваний и состояний пациентов, при которых оплата за лечение может производиться из страховых фондов ОСАГ'О, обязательною личною страхования пассажир» (табл. 10).

Табл. 10 - Перечень заболеваний и состояний пациентов, пострадавших в результате ДТП - авт.

КодМКЬ hficiiiíhie n¡mi4)iiiu заболеиасмост п сме|тпюс™

V0I- VÜ9 11ешеход, посфцдаший в результате трапепоршого несчаепюга случая

V10- VI9 Нспосмпедпст, косфаюший в результате траиспоршот носчастога случая

V20- V29 Мотоциклист, пострадавший в результате траиепоршого нссчаспюго случая

V3Ü- V39 Лицо, находившееся в трехколесном моттранаюртном средстве п пострадавшее » payrii/raie ipaiici юртюго несчастного случая

V40-- V49 Лицо, находившееся в легковом автомобиле н пострадавшее и результате транспорт юго нсс'испюго случая

V50- V59 Лицо, находившееся в грузовом автомобиле типа пикал илифургоне и иострацавшсе в |Х"!уль гаге транспортного несчастного случаи

V60- V69 Лицо, находившееся в тяжелом ipyioBOM автомобиле и пострадавшее в результате ipai ici юрп toi о i юсчасп юго случая

V70- ■VIе) Лицо, находишвсеся в автобусе н пострадавшее в результат транспортного несчастного случая

V80- V89 11есчаси [ые случаи, связанные с ^'утнмшкпемнымнтршюгюртнымпцкдешамн

vyo- V94 1 (естаешме случаи на водном транспорте

V94- -V97 11сочасшые случаи на воздушном транспорте и при космических полетах

V98-- V99 Другие н не уточнённые три ici юршые несчастные случаи.

В идеале, а) стороны государственной власти требуется принятие решений I! рамках координирования деятельности таких институтов, как здравоохранение и система обязательного страхования, а а) стороны отдав,ных членов общест ва требуется рациональное фажданскос поведение, которое нельзя сводить только к личностным предпочтениям, а следует координировать свое поведение соответственно коллективным ценностям и общим бла1ам.

Законодательная база РФ позволяет расшири ть круг страховых онцш горой па рынке медицинских услуг. Обязательное страхование пассажиров и ОСА ГО, но

31

правилам страхования, должны покрывать риск получения травмы и телесных повреждений в результате несчастного случая, связанного с поездкой, с дорожно-транспортным происшествием. Эги виды страхования раулируются не только правовой базой РФ, но в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). Класс XX МКБ позволяет дополнительно к коду из другого класса, указывающему на характер состояния пациента, классифицировать происшествия условия и обстоятельства в качестве причины травмы. Класс XX содержит блоки (V0I-- V99), которые определяют внешние причины транспортных несчастных случаев.

Анализ случаев оказания медицинской помощи пост радавшим в результате ДТП, показал, что основной объем таких случаев оплачивается из фонда ОМС. Но, помимо финансирования из данного фонда, ежегодно выделяются субсидии из федерального бюджета для совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП. Тем ие менее, отмечается тенденция увеличения дисбаланса спроса и предложения на рынке медицинских услуг за счет аварий и несчастных случаев па дорогах, которые поставляют достаточно большое число больных.

! 1ри наступлении страхового случая л части нанесения ущерба здоровью потерпевшего при Д'П I взаимодействие страховщика, застрахованного виновника ДТ11 и лечебно-профилактического учреждения, оказывающего потерпевшим медицинскую помощь, должны осуществляться на основе договорных отношений, действующих в данном регионе. Такое договорное взаимодействие можно выразить схематично (см. рис. 5).

1 IjIHI l- U.l-UIK j

(владелец транспортного средства)

Страховая компания в

ОСЛГО

Лечебно-профилактическое учреждение

Рис. 5 Структурная схема движения потоков информации о страховании о тветственности при ДТП - авт.

11ри исследовании системы оплаты за лечение пострадавших в Д'П 1 соискатель подметил неучастие фонда ОСАГО is части оплаты возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью. Однако, ст. 3 Ф1 РФ от 25.04.2002г. № 40 «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» определены основные принципы обязательного страхования, одним из которых является «гарантия возмещения вреда, причиненного жизни, здоровью...». Ст. 6 этого же закона определены объекты обязательного страхования, которыми являются, прежде

Представитель гибдд

Скора« псднцннсклп

ПОМОЩЬ

Потерпевший

в

всего,'«имущественные интересы, связанные с риском гражданской ответственности владельца транепоршого средства но обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жиз]ш, здоровью...».

В соответствии с п. 4 правил ОСАГО «страховая выплата) - денежная сумма, которую в соответствии с договором обязательного страхования страховщик обязан выплатить потерпевшим в счет возмещения вреда, причиненного их жизни, здоровью. Переговоры со страховыми компаниями, работающими в системе ОСАГО, показывают, что сумма для возмещения потерпевшему вред;), причиненного жизни и здоровью, рассчитывается из стоимости платных медицинских услуг, стоимости назначенных лекарственных препаратов, на бесплатное получение которых больной не имеет права, и стоимости дополнительного питания. Конституция РФ каждому гражданину РФ гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая оказывается бесплатно за счет средств аютоетсгвугощего бюджета, страховых взносов. Ни одна бригада «Скорой помощи» не отвезет потерпевшего в ДТП в частную клинику, если па то не будет просьбы со стороны его самого или сит родственников.

Лекарственные препараты назначаются согласно стандартам лечения того или иного заболевания, и, как правило, больной имеет право на бесплатное получение всех назначенных лекарственных препаратов. Дополнительное питание, как и основное, назначается лечащим врачом и отмечается в листе назначения. Оплачивается дополнительное питание, как и основное, из среди« фоцда ОМС. То сеть, ФЗ об ОСАГО в части возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью, в настоящее время не работает. По мнению страховых компаний, потерпевшие получают медицинскую помощь бесплатно, а лечебные учреждения или фонд ОМС потерпевшей стороной не являются. Проблему взаимодействия, взаиморасчетов межиу фондом ОМС, ЛПУ и фондом ОСАГО следует решать на законодательном уровне. В частости:

- устранит ь противоречия в вышеназванных законодательных актах;

- поднять вопрос о компенсационных' выплатах в счет возмещения убытков учреждений здравоохранения из фонда ОМС за лечение пострадавших в ДТП т средств фонда ОСАГ'О.

3. Проведенные в работе исследования выявили общие для медицинских организаций возможности эффективного с медицинской и экономической точки зрения использования всех видов ресурсов.

Автор исходит из того, что потенциал рынка медицинских услуг представляет собой вероятностный прогноз возможного объема реализации предложенных медицинских услуг и рассчитывается па основе анализа статистических данных (количество пациентов, нуждающихся в лечении, уровень платежеспособности населения) и данных социологических опросов (количество желающих получать качественное лечение, наличие у них возможност и оплачивать лечение).

Существуют институциональные предпосылки для решения вопроса о софипаисировапии лечения больных, получивших заболевание при несчастном случае па производстве, а также о введении обязательного страхования от несчастного случая детей (от рождения до 18 лег). Возможно, введение 'такого принудительного вида страхования институционально мобилизует усилия родителей для контроля над детьми. Соискателем но материалам исследования предложен перечень заболеваний и состояний пациентов, при которых оплата за лечение может производиться из страховых фондов обязательного социальною, а также личного страхования |раждан от несчастною случая (схема 2).

Схема 2 - Перечень Заболеваний и состояний пациентов, пострадавших в результате несчастных случаев в быту и на производстве

Кодмю; Внешние причины заболеваемости и смертности

Т20-Т32 Термические и химические ожоги.

ТО-ТО Отморожение

\VM-X59 Друше внешние причины травм 1 ¡ри несчаешых случаях:

\V00-W19 п Пцдешт

\V20-W49 Воздействие неживых механических сил

\V50-W64 1 Воздействие живых механических сил

\V65-W74 Случайноеуюплешюн погружение в воду

\V85-W99 Несчастные случаи, вызванные воздействие элекгрнческого тока, излучения и крайних значении )ровнеП тшнерэтуры окружтотей среды или атмосферного дашешм

XIЮ-ХО!) Вгодейсгаю дыма 0111я и 1 шама »1

Х10-Х19 Сш |рншаювй!ие с горячими и раскален!!ыми гемцесгеами (предметами)

Х20-Х29 Контакт с ядовишмн животными и растениями

Х30-Х39 Воздействие сил природы

Х40-Х49 Случайное травление и ваукйспзде ядовитыми веществами

Х50-Х57 Перенапряжение, путешествия и лишения

Х58-Х59 Случайное возденет!ю других и неугочненнмх факторов

4, В условиях ОМС в РФ иностранные фажданс обязаны при ш.сще на территорию РФ получать определенный вид медицинской страховки: ДМС и страхование финансовых рисков, связанных с непредвиденными расходами иностранных 1раждаи на случай внезапных заболеваний или несчастных случаев.

В работе проведен экономический анализ объемов медицинской помощи, оказанной иностранным гражданам в гуз «Д1СКБ», который показывает, государственный сектор рынка медицинских услуг не уделяет должного внимания медицинскому страхованию иностранных граждан, в том числе из стран СНГ. Л случаи их лечения, по .существу, вносят дисбаланс на рынок медицинских услуг. Исследовались затраченные денежные средства и неоплаченные объемы медицинской помощи, оказанной в лечебных учреждениях педиатрической службы Краснодарского края, и это показало, что иностранные граждане являются для российских налогоплательщиков еще одним фактором увеличения дополнительных бюджетных и внебюджетных расходов.

Табл. 11 -Показатели объемов медицинской помощи, оказанной и иностранным гражданам и неоплаченной, в стационарных отделениях ЛПУ «ДККБ» в 2004-200х1т.

■ . Покататели 1 ОДЫ

2004 2005 2006 2007 2008 Всего:

1\<1Л-ВО НрОЛС'ЧСПНЫХ пациентов 29 28 53 47 61 г 21}!

Кол-во зат раченных к\ди. 265 г 165 3341 276 660 1700

Стоимость лечения (тис. ру(5) 184,61 172,2 Г| 452.51 443,26 1688,0 2940,6

В и) же н|х;мя, в РФ существует законодательная база, которая позволяет обеспечивать финансирование медицинской помощи иностранным гражданам. 11осгановленне 11равнтельета РФ от 11.12.1998г. № 1488 «О медицинском страховании иностранных граждан. времешю находящихся и РФ. и ухтсеийских граждан при выезде

24

из РФ» в настоящее время работает только в части медицинского страхования российских граждан, выезжающих за рубеж. В условиях ОМС оплат медицинской страховки для иностранных граждан, въезжающих на территорию РФ, оплата медицинской страховки должна являться фактом закономерным. Органы исполнительной власти обязаны обрати, внимание па вышеназванное Постановление Правительства Г'Ф и организовать работу по медицинскому страхованию или по страхованию финансовых рисков, связанных с непредвиденными расходами иностранных граждан на случай внезапных заболеваний или несчастных случаев.

Можно рекомендовать государственным структурам сконцентрировать полномочия, необходимые для введения закона об ОМС иностранных граждан, временно цъечжаюших па территорию РФ. Расчет страхового взноса на ОМС в 3,6% определяется от средней годовой заработной плата (среднемесячная зарплата » 15 ООО рублей*12 месяцев) по Российской Федерации с учетом срока нахождения иностранного фажданипа на территории РФ.

Страховой взнос на 12 месяцев = 15000 руб.х12 месяцев+3,6/100=6 480 руб.

Страховой взнос на 1 месяц=6480 руб./] 2 месяцев* 1 месяц-"540 руб.

' Медицинское страхование иностранных граждан позволит российским страховым компаниям за счет расширения клиентской базы существенно увеличить обт.ем страховых взносов, а ЛПУ - получать денежные средства еще из одного источника финансирования - из медицинского страхования иностранных 1раждап (МСИГ).

5. Систему здравоохранения следует рассматривать как самостоятельную отрасль народного хозяйства, способную производить медицинские услуги рентабельно, прибыль от которых будет идти на воспроизводство материально-технической базы здравоохранения и развитие медицинской науки, независимо от формы собственности учреждения. По причине недофинансирования здравоохранения фактические расходы в нынешних условиях не могут-быть положены в основу функционирования стоимостных инструментов.

Рыночная трансформация современной российской экономики требует, чтобы цена па медицинские услуги рассматривалась как полновесная величина, состоящая из себестоимости и прибыли, отказаться от внедрения системы одпокаиалыюго финансирования в здравоохранении, и создать условия для активного привлечения инвестиций из других, помимо государственных, источников, в здравоохранение.

Автором предлагается экономико-математическая модель для определения цены на медицинские услуги на начальных этапах методом перебора. Выбор данною метода обусловлен тем, что он являегея наиболее простым в математических методах при решении прикладных задач и всегда существует несколько альтернатив для выбора оптимального решения. Изложенная в диссертации методика проста и удобна в [[¡мктическом воплощении благодаря своей доступности и мотивированной последовательности и предложена к внедрению п ЛПУ как в Краснодарском крас, гак и за пределами региона.

6. Государственная политики но разлитию рынка медицинских уедут должна быть направлена на создание прсярсссивной законодательной и нормативной базы, облегчающей иитефацию денежных ередего из фондов страховых компаний. Бюджеты субтсктов РФ. а также внебюджетные фонды различных государственных инетшуюв финансовой системы тождественны по отношению к лечебным учреждениям, оказывающим бесплатно медицинскую помощь населению РФ в рамках 1 [рограммы государственных гарантий. В условиях формирования рыночных условий для

35

функционирования частых медицинских учреждений возникает потребность » разработке маркетингового инструментария. Основная его цель - сбор и анализ информации о рынке медицинских услуг, ориентация существующих медицинских уч1>еждений различных форм собственности на потребности в медицинских услугах. Исследование этих потребностей, бесспорно, потребует разработки .эффективной маркетинговой стратегии развития лечебных учреждений.

В условиях ограниченных возможностей бюджетного финансирования и сложившейся еще в административной экономике ситуации, когда общеегоенно-необходимые затраты на оказание медицинской помощи, стоимость рабочей силы и стоимость большей части медицинских услуг формируются под влиянием различных институциональных факторов, которые вступают в противоречия с объективными экономическими законами.

Далее. В бюджешо-еграховой модели, в рамках которой осуществляется взаимодействие нерыночных и рыночных институтов, накапливаются противоречия в интересах производителей и потребителей медицинских услуг, которые, в конечном счете, определяют разбалапсироваппосп, ресурсов, проблемы их эффективного использования, мотивацию персонала.

Новая структура институтов здравоохранения обусловила появление новых видов инструментов, способствующих расширению экономической свободы участников рынка медицинских услуг не в ущерб качеству медицинской помоши и интерес™ населения. Новые институты, правила и нормы, институционализирующие новые отношения на рынке медицинских услуг, сложившаяся под влиянием внешних и внутренних факторов система взаимоотношений требуют' глубоко«) теоретико-методологического исследования для выработки взвешенных управленческих рекомендаций и реализации возможных вариантов облагораживания имеющихся, т|)анс1шап гации эффективных и проектирования новых инструментов.

^Нормирование конкурентной среды в сфере здравоохранения возможно, прежде всего, при наличии совершенной законодательной базы, ориентированной на создание государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения и тождественности различных бюджетов по отношению к лечебным учреждениям разных форм собственности и совершенствовании институциональных условий и инструментов оказания медицинских услуг.

В Заключении работы формулируются основные выводы и результаты наведенного исследования, предлагаются меры по совершенствованию и петиту пйопальных условий и инструментов оказания медицинских услуг населению, что приведет'к повышению уровня социально-экономической эффективности отрасли здравоохранения.

Перечень опубликованных работ на тему исследования Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Янова В.П., lù 1СЩСШШ E.H., Лесннчснко E.H. Социипыю-экоиошжааш проблема оплаты медицинских услуг при лечении дорожно-транспорпюго травматизма (с дополнениями и изменениями) // Страховое дело. М. 2009. №6.-1,0 пл. (и т.ч. авт. -0,4 ил).

2. Яног>а В.В., Лссннчснко E.H. Проблемы оплаты за оказанные медицинские услуги ииосграпным гражданам в России в условиях обязательного медицинского страхования (с дополнениями и изменениями) // Страховое дело. Журнал. М. 2009. № 7. -1,0\0,6 п. л.

3. Я нова В.В., Лесничспко E.H. Сущность медицинской услуги как социально-экономической категории // Экономический вестник Ростовского государственною университета. Ростов н/Д: 2009. № 2. - 0,5\0,25 пл.

Другие публикации

4. Луговая H.A., Волкова Н.Б., Дысиня JLA., Лесннчснко E.H. «Методика расчета дифференцированной оплаты труда» // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения и современные'[схиолоши в педиатрии». Краснодар. 2007.- 0,1\0,05 пл.

5. .Лссннчснко E.H. Экономико-социальные последствия детского дорожно-транспортного травматизма // Материалы пятой межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Приоритеты социально-экономического развития юга России». Краснодар. ЮИМ. 2008. - 0,3 им.

6. .Лесннчснко E.H. Социально-экономическая проблема оплаты медицинских услуг при лечении дорожно-транспортного травматизма // Кубанский научный медицинский вестник. Журнал. Краснодар. 2008. №6 ( 105). -0,9 пл.

7. Лесничспко E.H. Проблемы оплаты за оказанные медицинские услуги иностранным гражданам в России в условиях ОМС // Менеджер здравоохранения. М. 2009. №5. -0,45 пл.

8. Лесннчснко E.H., Батракова Е.А. Проблемы финансирования лечебно-профилактических учреждений при институциональном подходе к формированию цен на медицинские услуги // Кубанский научный медицинский вестник. Журишь Краснодар. 2009. № 6 ( 111 ). - 1,1 АО,55 пл.

9. Яиова В.В., Лесничеико E.H. Особенности оплаты медицинских услуг ЛПУ в условиях страхового раулировшшя И Сборник материалов международно» научно-практической конференции «Общественное здоровье как стратегический приоритет разнятая региона». Краснодар. ИЭиУ МиСС. 2009. - 1,1/0.55п.л.

Подписано Ii печать 12 мая 2010г. Формат 60x84/16 Бумага типографская № I ГарнитураТайме. Усл. печ. т. 1,3 Тираж IIO iio. 3акат№35 Отпечатано «Операттншая полиграфии» г. Кисловодск. ул. Теш.мапа. X гол. 6-22-21

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Лесниченко, Елена Николаевна

ВВЕДЕНИЕ.

1 ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К АНАЛИЗУ УПРАВЛЕНИЯ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ СРЕДОЙ РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

1.1 эволюционно-ретроспективный вариант анализа понятия медицинской услуги.

1.2 Изменение социально-экономической сущности медицинской услуги в ходе рыночной трансформации её институциональной среды

2 ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ И ИНСТРУМЕНТЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

2.1 Анализ и оценка институциональных инструментов определения стоимости медицинских услуг.

2.2 Медицинское страхование как институциональное пространство формирования перспективного механизма оплаты услуг здравоохранения.

3 ВЫЯВЛЕНИЕ РЕЗЕРВОВ И ПОИСК ПУТЕЙ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРОДУЦЕНТОВ И ПОТРЕБИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

3.1 Социально-экономические проблемы неэффективности страховых инструментов оплаты медицинских услуг и их решение.

3.2 Пути рационализации процесса создания и развития организационно-экономических форм производства и инструментов оплаты медицинских услуг.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Совершенствование институциональных условий и инструментов оказания медицинских услуг"

Актуальность темы исследования. Здоровье граждан в обществе является основой благополучия нации, ее экономического и социального процветания. Медицинская услуга - это та деятельность, благодаря которой обеспечивается здоровье населения. Тем не менее, сфера здравоохранения, в которой оказываются медицинские услуги, относится к числу одной из институционально наиболее проблемных и недостаточно изученных.

Рыночные преобразования в России требуют критического осмысления прежнего опыта управления и хозяйствования в сфере здравоохранения, оценки результатов реформирования и обоснования новых теоретических подходов к разработке и созданию эффективной системы ценообразования, адекватной задачам современного этапа развития народного хозяйства России.

В советскую эпоху государство расходы по удовлетворению одной из важнейших потребностей общества - сохранение жизни и здоровья населения - оплачивало из фонда потребления. С 1991г. государство постепенно делегировало свои полномочия по оплате расходов за оказанную медицинскую помощь гражданам РФ фонду обязательного медицинского страхования (ОМС), но механизм ценообразования остался прежним. С введением системы ОМС затратная методология переместилась из области стоимости медицинских услуг в область страховых взносов, в которой оперируют методами и инструментами страхового дела. В настоящее время фонд ОМС является основным и единственным распорядителем денежных средств на рынке страховых медицинских услуг.

В ноябре 2009г. в послании Президента РФ Федеральному собранию было признано, что «обязательное медицинское страхование так и не стало у нас действенным. Права застрахованных граждан в полной мере не обеспечены. Несмотря на законодательно закрепленную возможность выбора страховых организаций, медицинских учреждений, выбора просто самого врача - в реальной жизни такой выбор практически отсутствует. А при росте платных услуг все еще медленно развивается добровольное медицинское страхование. Все это никак не способствует развитию конкурентной среды в здравоохранении».1

Несоответствие цен на медицинские услуги издержкам их производства, несогласованность действий государственного аппарата в финансовой и медицинской сферах приводят к тяжелому состоянию отечественной медицинской отрасли и блокируют воспроизводство основных фондов здравоохранения и развитие медицинской и экономической наук.

Изложенная закономерность функционирования отрасли порождает архаичность экономики здравоохранения и социальную несправедливость в обществе. Это приводит к дисбалансу спроса и предложения на медицинские услуги в условиях постиндустриального общества. Все вышеназванные проблемы требуют неординарных решений.

Проблемы такого порядка наблюдаются не только в отечественном здравоохранении, но и во всем мире, независимо от системы здравоохранения. Они требуют поиска и внедрения новых подходов, форм и методов эффективного управления оказания медицинских услуг, не снижая при этом их социальной значимости.

Выход из сложившегося положения может состоять в развитии применения страховых инструментов на рынке медицинских услуг. Для этого следует подойти дифференцированно к институциональным условиям и инструментам оказания и формам оплаты за медицинские услуги. В частности, следует обратить внимание на институт страхования, но не в том виде, в котором он представлен в настоящее время на рынке медицинских услуг в виде OMG и ДМС. Разумно построенная система государственных гарантий в медико-социальном обеспечении создаст институциональные

1 Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 12.11.2009г. условия развитию страхового института, эффективно мобилизующего и инвестирующего в собственное здоровье личные сбережения граждан.

Степень изученности проблемы. Основные методологические подходы и теоретические основы исследования преобразования экономических процессов в области нематериального производства, к которой относится сфера здравоохранения, разработаны в классических трудах западных политэкономистов: Ф. Бастиа, JT. Вальрас, Ф. Визер, Р. Мальтус, К. Маркс, А. Маршалл, К. Менгер, Д. Риккардо, А. Смит, Дж. Хикс, И. Шумпетер и др., а также российских ученых: Н. Гиляров-Платонов, Н. Зибер, М. Туган-Барановский и др.

Теоретическому развитию вопросов сферы услуг в разное время были посвящены работы JI. Абалкина, Э. Агабабьяна, В. Александрова, А. Алымова, В. Богаенко, К. Вальтуха, А. Глухова, JI. Гатского, А. Дудова, П. Елохова, А. Колядина, И. Липсица, А. Мазараки, В. Медведева, О. Мамедова, П. Олдака, Т. Поляковой, Г. Попова, М. Российского, М. Солодкова, С. Струмилина и др. Вопросы сущности медицинской услуги и социально-экономические проблемы оплаты медицинских услуг в условиях страховой медицины нашли отражение в фундаментальных теоретических работах в области социологии медицины и организации здравоохранения Л. Андреевой, В. Власова, А. Вялкова, О. Грищенко, Ф. Кадырова, Ю. Лисицына, А. Решетникова, Т. Романовой, Ю. Шиленко и др.

Вопросы применения стоимостных инструментов в условиях ограниченных ресурсов в аспекте математических методов в разные периоды рассматривали российские и зарубежные ученые: С. Брентьес, В. Дмитриев, Л. Канторович, Н. Кондратьев, В. Лассманц, В. Леонтьев, О. Моргенштерн, Дж. Нейман, В. Немчинов, В. Новожилов, Н. Огронович, Е. Слуцкий, С. Струмилин, А. Чаянов, X. Шил ар, К. Шварц и др.

Несмотря на достаточно серьезную научную проработку вопросов, затрагивающих социальную и экономическую сторону деятельности здравоохранения, существуют определенные аспекты рынка медицинских услуг, которые еще не получили необходимого отражения в экономической литературе. Поиск новых методов и приемов решения проблемы совершенствования институциональных условий и инструментов оказания медицинских услуг обуславливает важность проведения дальнейших научных исследований в этом направлении. Этим объясняется выбор темы, целей, задач, объекта диссертационного исследования.

Цель и задачи. Несомненная актуальность и недостаточная разработанность, а также высокая практическая значимость перечисленных направлений исследования обусловили выбор темы данного исследования, цель которого состоит в том, чтобы выявить организационно-экономические условия и приоритетные инструменты оказания и оплаты медицинских услуг и обосновать направления их институционального совершенствования.

Цель исследования обусловила решение следующих задач:

- провести эволюционно-институциональный анализ сущности медицинской помощи и медицинских услуг;

- охарактеризовать изменение социально-экономической сущности медицинской помощи и медицинской услуги в ходе рыночной трансформации институциональной среды здравоохранения;

- обосновать необходимость учета комплексного характера институционального инструментария определения качественных и количественных параметров медицинских услуг;

- представить медицинское страхование в виде институционального пространства формирования рыночного механизма оплаты услуг здравоохранения;

- выявить социально-экономические проблемы и факторы институциональной неэффективности имеющегося инструментария оказания и оплаты медицинских услуг;

- осуществить поиск резервов совершенствования оказания и оплаты медицинских услуг в условиях рыночных отношений.

Предмет и объект исследования. Предметом исследования является совокупность социальных и экономических отношений, складывающихся между субъектами рынка медицинских услуг в условиях государственной гарантированной медицинской помощи.

Объектом диссертационного исследования является региональный рынок медицинских услуг Краснодарского края и институциональные мезофакторы, определяющие основные принципы развития оплаты за медицинские услуги.

Соответствие темы диссертации требованиям Паспорта специальностей ВАК (по экономическим наукам). Исследование выполнено в соответствии с Паспортом специальности 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (сфера услуг): п. 15.111. «Формирование и развитие отраслевых, региональных и общенациональных рынков услуг» и п. 15.114. «Соотношение рыночных и государственных регуляторов в развитии отраслей и комплексов сферы услуг».

Теоретической базой исследования стали отечественные и зарубежные фундаментальные и прикладные научные труды по сервисологии, экономике, социологии и организации здравоохранения; статьи по проблемам организации рынка медицинских услуг.

Информационной и эмпирической базой диссертационной работы послужили данные государственной и отраслевой статистической отчетности, территориального органа федеральной службы государственной статистики по Краснодарскому краю, результаты непосредственных наблюдений и практических разработок автора.

Правовой базой исследования стали действующие законодательные и нормативные акты федерального и регионального уровней по вопросам оказания медицинской помощи гражданам РФ и иностранным гражданам, организации и регулирования тарифной и ценовой политики в здравоохранении.

Инструментарно-методический аппарат представлен комплексом фундаментальных общенаучных методов научного познания, в частности, системного, компаративизма, единства качественного и количественного, исторического и логического анализа, индукции и дедукции, теории принятия решений, маркетингового анализа. В процессе обоснования теоретических положений, выводов и рекомендаций использовался инструментарий структурно-функционального, субъекгно-объектного, экономико-статистического, социологического и эмпирического методов познания.

В процессе сбора данных для практической части исследования применялись: опросы руководителей организаций здравоохранения и специалистов, потребителей медицинских услуг; интервьюирование сотрудников и методы наблюдений за управленческими процессами в ЛПУ. Системное применение общенаучных и частных методов исследования позволило избежать фрагментарности исследования и обеспечило достаточный уровень верификации полученных соискателем научных результатов.

В диссертации получены следующие самостоятельные новые результаты, отличающиеся научной новизной, которые обогащают и конкретизируют знания современного этапа о специфике генезиса отечественного здравоохранения и развития его институциональной среды и использовании рыночных принципов оказания и оплаты медицинских услуг, о возможных вариантах оптимизации имеющихся, трансплантации эффективных видов и проектирования нового инструментария оказания высокотехнологичной медицинской помощи в контексте развития социальной экономики.

1. Обоснованы методологические ориентиры исследования сущности медицинской услуги как разновидности социальных нематериальных услуг (4 НЕ, высокая социальная направленность, низкая эластичность спроса, неопределенность в возникновении потребности в медицинской услуге, высокий уровень территориальной локализации, неопределенность результата, многовариантность, зависимость результата оказания услуги от наличия природно-климатических условий и иных институциональных факторов, асимметрия информации, индивидуальность и творческий характер оказания услуги, наличие обратной связи, субъективность оценки), что позволило уточнить институциональные основы процесса усиления роли здравоохранения в социальной экономике в единстве его медицинской (достижение определенного уровня здоровья и качества жизни человека) и экономической (вид профессиональной деятельности, имеющей стоимостные характеристики) сторон.

2. Установлены на основании научного обобщения концептуальных подходов ключевые факторы процесса рыночного реформирования социально-экономической сущности медицинской услуги (ориентация экономического развития сферы здравоохранения на решение социальных задач; формирование восприимчивой к нововведениям социально ориентированной сферы здравоохранения, сочетающей механизм рыночного саморегулирования с активным государственным воздействием на процессы управления развитием сферы здравоохранения; учет общемировых тенденций и опыта регионов РФ, добившихся определенного прогресса в развитии сферы здравоохранения; социокультурные особенности населения), что позволило представить совершенствование институциональной среды сферы здравоохранения перспективным инструментом эффективной рыночной трансформации отрасли.

3. Выявлены на основе структурно-функционального подхода составные элементы оценивания целевой эффективности медицинских услуг (ресурсы, процесс, стандарты оказания медицинской помощи и эффект медицинского воздействия, которое может быть убыточно с экономических позиций, но крайне необходимо для осуществления основных функций медицины по повышению продолжительности и качества жизни), что позволило обосновать необходимость составления комплексной социальноэкономической характеристики результативности медицинских услуг, отражающей соотношение между степенью удовлетворения потребностей пациентов в качественной медицинской помощи и имеющимися экономическими, материально-техническими и кадровыми ресурсами.

4. Предложены по итогам анализа принципов развития системы оказания медицинской помощи населению, адекватных рыночной парадигме, методологические подходы к созданию рыночной бюджетно-страховой архитектоники ресурсных активов государственных и негосударственных учреждений здравоохранения в контексте удовлетворения потребности граждан в качественной и доступной медицинской помощи, что позволит создать институциональные условия повышения эффективности механизма формирования, мобилизации и использования организационно-экономического и научно-практического потенциалов учреждений сферы здравоохранения, ориентированного на результат (ассортимент, технологичность, качество, доступность медицинских услуг по видам и объемам оказываемой медицинской помощи).

5. Идентифицированы на основе системно-исторического подхода причины институциональной незрелости ресурсного обеспечения оказания медицинской помощи (нестабильные условия и ограниченность бюджетного финансирования, несовершенство и непостоянство нормативно-правовой базы финансово-хозяйственной деятельности, некорректное поведение игроков рынка медицинских и фармацевтических услуг), обусловливающие необходимость частичного пересмотра системы финансирования и государственных гарантий и постепенной легализации части неформальных платежей населения за медицинские услуги, что позволит повысить финансовое обеспечение учреждений здравоохранения и степень результативности расходования имеющихся у них ресурсов.

6. Установлены посредством анализа регионального рынка медицинских услуг Краснодарского края приоритеты успешного функционирования здравоохранения в контексте единства социальной справедливости и экономической эффективности на основе форм и методов государственного и рыночного регулирования лечебно-профилактической деятельностью в целях обеспечения доступности медицинской помощи и определены ключевые направления дальнейшего развития рынка медицинских услуг (ориентация на введение эффективных, прогрессивных высоких медицинских технологий и информационных систем в управление и лечебно-диагностический процесс; обеспечение законодательной основы эффективного функционирования рыночных механизмов и формирования и защиты конкурентной среды; реализация свободы выбора гражданами лечебно-профилактических учреждений, страховых организаций и врача; социальная защита потребителей медицинских услуг от отрицательных экстерналий).

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что проведенный анализ институциональной среды и инструментов отрасли здравоохранения современной России выявил проблемы отклонений в эквивалентности стоимости и оплаты за медицинские услуги, а предлагаемые пути решения способствуют развитию теории медицинских услуг. Исследования также вносят определенный вклад в развитие функционального подхода к формированию и реализации эффективной институциональной политики, направленной на формирование конкурентной среды в отрасли здравоохранения.

Практическая значимость исследования состоит в том, что результаты научного исследования и рекомендации могут быть использованы при разработке программ развития рынка медицинских услуг, а также при определении экономической стратегии ЛПУ.

Внедрение предложенных мероприятий позволит повысить результативность процесса управления и эффективность оказания медицинских услуг в рамках Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, предоставит новые конкурентные преимущества лечебно-профилактическим учреждениям и тем самым поможет формированию конкурентной среды в системе здравоохранения.

Практическая значимость диссертационной работы состоит так же и в возможности использования представленных выводов в следующих направлениях: в разработке программ муниципальной политики развития рынка медицинских услуг на основе учета выявленных в работе институциональных факторов, определяющих развитие медицинских услуг в городе с базовой инновационной отраслью; совершенствовании стратегического менеджмента лечебных учреждений на основе анализа полученных данных о мотивах получения индивидами платных медицинских услуг; в процессе подготовки и повышения квалификации специалистов управленческого и экономического профиля в здравоохранении; для совершенствования профессионально-образовательных программ в учебных заведениях по дисциплинам «Институциональная экономика», «Экономика сервиса» и «Экономика здравоохранения».

Апробация результатов работы. Основные результаты диссертационного исследования докладывались, обсуждались и получили положительную оценку научной общественности на ряде конференций, совещаний и методологических семинаров, в том числе: на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии» (Краснодар, 2007), Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье как стратегический приоритет развития региона» (Краснодар, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Развитие Кубанского региона: экономические и социально-психологические аспекты» (Краснодар, 2008), Пятой межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Приоритеты социально-экономического развития Юга России» (Краснодар, 2008).

Основные научные результаты диссертационного исследования используются при чтении учебных курсов «Экономика организации»,

Введение в специальность», «Экономика и управление в здравоохранении и медицинской сфере» в Институте экономики и управления в здравоохранении и медицинской сфере (Краснодар) и при проведении ознакомительной, учебной и производственной практики студентов. Отдельные положения работы нашли применение в учебном процессе АНОО ВПО «Институт экономика и управления в медицине и социальной сфере» при подготовке специалистов по специальности «Экономика и управление на предприятии (здравоохранение, санаторно-курортная отрасль)» при изучении курсов «Экономика и управление в здравоохранении», «Менеджмент», «Медицинская статистика».

Результаты диссертационного исследования были использованы в организационно-экономической деятельности в государственном учреждении здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» Департамента здравоохранения (ГУЗ «ДККБ») Краснодарского края.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ общим объемом 6,5 п.л. (из них авт. - 4,05 п.л.). В том числе - 3 публикации в ведущих рецензируемых журналах по экономике, находящихся в перечне, определенном ВАК РФ, общим объемом 2,5 п.л. (из них авт. - 1,25 п.л.).

Структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы в количестве 282 источника. В диссертацию включено 14 рисунков и 33 таблицы.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Лесниченко, Елена Николаевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подведем итоги диссертационного исследования. Нами были получены следующие основные научные результаты:

1. Основываясь на многолетних исследованиях экономической категории «услуга» отечественными и зарубежными экономистами, отмечая их положительные достижения, не потерявшие своего значения, и в настоящее время, считаем, уместным усилить его современными экономическими и теоретико-методологическими аспектами. По нашему мнению, услуга - это целенаправленная деятельность людей на основе их специальных знаний, умений, опыта и навыков по удовлетворению потребностей во благах производственного и непроизводственного характера, не приводящих, однако, к созданию самостоятельного продукта.

2. Обобщив проведенные исследования, одно из свойств медицинской услуги можно определить следующим образом: это продукт производственно-экономической деятельности здравоохранения, который требуется потребителям (пациентам) для непосредственного потребления. В отличие от товара медицинская услуга не может перейти в собственность их потребителя, поскольку не является чем-то осязаемым и вещественным. В то же время медицинская услуга относится к разряду товаров: она продается и покупается. Услуги здравоохранения становятся товаром, если поступают в сферу обмена. Вне сферы обмена медицинская услуга принимает форму блага и является медицинской помощью.

3. Целевая эффективность медицинской услуги должна рассматриваться в комплексном социально-экономическом аспекте, которая включает в себя степень удовлетворения потребностей пациентов, качественную медицинскую помощь и экономический результат, позволяющий расширенное воспроизводство материально-технических и кадровых ресурсов.

4. В ходе исследований было установлено, что издержки ЛПУ значительно выше, чем поступления за оказанные конкретные медицинские услуги. Лечебные учреждения Краснодарского края имеют несколько источников финансирования, и, соответственно, несколько видов ценовых показателей. Независимо от статуса плательщика, во всех группах цен наблюдаются отклонения в эквивалентности стоимости и оплаты за медицинские услуги. Неполнота поступлений от различных источников финансирования ведет к созданию препятствий в организации расширенного воспроизводства медицинских услуг, техническом перевооружении материальной базы ЛПУ, внедрении современных технологий лечения и пр.

5. Фонд ОМС является основным и единственным распорядителем денежных средств за медицинские услуги, оказываемые в рамках «Программы государственных гарантий» на обязательном страховом медицинском рынке. Объем медицинских услуг определяется в виде государственного заказа и является гарантом сбалансированности, однако, аварии и несчастные случаи поставляют достаточно большое число больных, которые вносят дисбаланс спроса и предложения на рынок медицинских услуг.

6. Основным инструментом государственного регулирования финансового механизма здравоохранения являются тарифы. Тарифы в системе ОМС рассматриваются как денежные суммы, определяющие уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения для выполнения территориальной программы. Они устанавливаются исходя из резервов Фонда ОМС, с учетом планируемых приблизительных объемов оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий и имеют двойственный характер: в сфере здравоохранения тарифы не обременены учетной функцией цены, зато в финансовой сфере эту функцию они выполняют. Однако любая деятельность хозяйствующего субъекта предполагает установление эффективного способа связи между ресурсами предприятия и результатами его деятельности, которая проявляется либо в рентабельности, либо в убыточности. И именно цена является регулятором этих двух составляющих для любого предприятия. В качестве финансового инструмента цены на медицинские услуги должны возмещать затраты и обеспечивать развитие медицинской науки. Анализ состояния расчетов в учреждениях здравоохранения Краснодарского края за последние пять лет показал, что задолженность ЛПУ предприятиям других отраслей народного хозяйства постоянно растет. С 2004 по 2008 гг. кредиторская задолженность возросла более чем на 270%. При этом, состояние кредиторской задолженности в 2,3 раза выше, чем дебиторской и на 01 января 2008 г. составляла 6 082,6 млн. руб.

7. В современном здравоохранении формировать цены на медицинские услуги рационально методами расчетов калькуляций. Калькуляция себестоимости требует в ЛПУ вести постатейный учет расходов денежных средств, поступивших из различных источников финансирования. Суть этого учета состоит в том, что тарифы и цены на медицинские услуги формируются согласно нормативным документам, которые определяют статьи и нормы затрат при оказании медицинских услуг, следовательно, и фактические расходы должны производиться в пределах этих норм. Превышение затрат по определенным статьям расходов ведет к кредиторской задолженности учреждения. Проведенные исследования доказывают важную роль цены медицинской услуги в обществе. Именно цена оказывает влияние на повышение эффективности инвестирования средств в сферу здравоохранения и на решение всевозможных социальных проблем населения.

В условиях рыночной экономики ценообразование на медицинские услуги от централизованной и директивной методологии должно перейти в отраслевое, а способы ценообразования призваны характеризовать не только природу рынка медицинских услуг, но и экономическую систему в целом. Именно этот аргумент, исходя из проведенных нами исследований, требует применения новых теоретических и практических подходов к формированию цен на медицинские услуги, а также их модели, адекватные современной социально-экономической системе.

В процессе исследований и расчетов проявилась адаптивность алгоритмизированного для компьютерной реализации математического описания экономической процедуры формирования оптимальной цены на определенные медицинские услуги. Такая экономико-математическая модель обеспечивает моделирование по активным параметрам, что актуально для сферы здравоохранения.

Исследованиями установлено, что эффективность деятельности ЛПУ во многом зависит от правильно разработанной экономической стратегии и тактики ценообразования, являющееся частью общей стратегии развития. Уровень цен на медицинские услуги в ЛПУ определяют структуру лечебно-технологического процесса, влияют на систему движения ресурсов, на формирование финансовых, результативных показателей их деятельности, а также на получение дохода и прибыли, на уровень и качество жизни персонала отрасли.

8.Законодательная база Российской Федерации позволяет расширить круг страховых операторов в системе оказания медицинской помощи гражданам РФ. Обязательное страхование пассажиров, и обязательное страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств, обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по правилам страхования, должны покрывать риск получения травмы и телесных повреждений в результате несчастных случаев, связанных с поездками, с дорожно-транспортными происшествиями, на производстве. Эти виды страхования регулируются не только правовой базой РФ, но и Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

9. В условиях обязательного медицинского страхования в Российской Федерации иностранные граждане обязаны иметь гарантированное страховое обеспечение при внезапных заболеваниях или несчастных случаях. В РФ существует законодательная база, которая позволяет обеспечивать материальное возмещение ЛПУ за оказание медицинских услуг иностранным гражданам, но на деле оплату за лечение такого рода пациентов получить практически невозможно. Государственным структурам целесообразно сконцентрировать полномочия необходимые доя введения закона об обязательном медицинском страховании иностранных граждан, временно въезжающих на территорию РФ.

10. Проведенные нами исследования экономического состояния ЛПУ Краснодарского края позволяют сделать вывод, что медицинская отрасль, как Краснодарского края, так и всей страны, должна развиваться не в условиях постоянного ресурсного дефицита, а в условиях социальной справедливости и экономической эффективности. Только синтез методов государственного и рыночного регулирования лечебно-профилактической деятельности позволит придать всеобщий и гарантированный характер реализации прав человека на сохранение жизни и здоровья населения (аспект социальной справедливости) и формирование адекватной современной экономике системы ценообразования и институциональных механизмов оплаты за оказанные медицинские услуги (аспект экономической эффективности).